食管癌的放射治疗及其进展第一部分概述概述概述概述不治疗的食管癌的自然过程：食管癌的发生是多种因素所致食管癌流行病学小结动脉血供静脉回流淋巴回流组织学临床特点临床表现诊断诊断CT、MRI及PET在食管癌诊断中的应用（一）CT、MRI及PET在食管癌诊断中的应用（二）CT、MRI及PET在食管癌诊断中的应用（三）食管癌术后阳性淋巴结的分布食管癌原发灶部位与阳性淋巴结分布（%）纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（一）纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（二）纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（三）纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（四）大体解剖纵隔分区92例中段食管癌术后复发肿大淋巴结分布212例食管癌术后（复发）转移淋巴结分布情况食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳胃左动脉区淋巴结正&侧位置胃左动脉区淋巴结——正位置投影胃左动脉区淋巴结——侧位置投影气管食管沟淋巴结解剖气管食管沟淋巴结临床解剖特点气管食管沟淋巴结食管癌的T分级标准：食管癌的N分级标准：食管癌的M分级标准：食管癌TNM分期标准治疗食管癌的新辅助化疗术后化疗同期放化疗第二部分食管癌的放射治疗食管癌照射范围变迁放疗技术的发展进程胸段食管癌传统照射野左后斜单纯放射治疗外照射是食管癌放疗常规选择,但其5年生存率仅8%左右主要失败原因为局部未能控制或复发。文献报告局部治疗失败占全部失败60%~88%如何提高局部控制率,降低局部复发率是当前提高食管癌放疗疗效的关键放疗技术的革新如三维适形放疗,强调治疗能更准确地照射肿瘤。故有可能提高放疗对食管癌的局部控制率进而提高生存率施学辉等1997年报告食管癌后程加速超分割放疗的随机分组研究,取得了阳性结果治疗方法为常规照射组为68.4Gy/7.6W,1.8Gy/(次·d),每周5天。后程加速超分割放疗组为常规照射41.6Gy/4.6W后,改为1.5Gy×2次/d,27Gy/(18次·9d),总剂量为68.4Gy/6.4W后程加速超分割放疗组1、3及5年生存率分别为72.1%、41.9%及32.6%,而常规照射组为47.6%、19.0%及14.3%2003~2004两年内后程加速超分割放疗食管癌的报告有13篇,多为阳性结果,例数均不多,缺少多中心随机分组大量病例证实其疗效放射治疗放射治疗照射方法问题提出术后放射治疗范围修改食管癌术后小野放疗术前有计划非随机放射治疗正位照射野外界向内移（缩小）1厘米左右。侧位照射野前界向后移（缩小）0.5厘米气管食管沟淋巴结放疗剂量与复发三维适形和调强适形放射治疗进展定位包括CT模拟定位与常规模拟定位传统的治疗采取常规模拟定位,钡餐透视下确定射野中心,食管造影能很好地显示病变部位、病变实际长度和大体X线分型,但不能充分显示肿瘤外侵情况、纵隔淋巴结转移以及邻近器官有无受侵等胸部CT扫描能够准确显示肿瘤局部浸润情况,可以弥补食管钡餐造影的不足CT模拟定位更为精确,以肿瘤为中心进行模拟定位,结合X线模拟机上通过食管吞钡确定照射野长度是否足够,能确保80%~90%等剂量曲线包全肿瘤治疗计划的设计食管癌的3D-CRT和IMRT中,首先要根据ICRU62文件确定靶区,包括大体GTV,临床靶区(CTV),计划靶区(PTV),其次还要确定靶区周围正常组织的耐受剂量早期食管癌可发生单一的淋巴结转移,T1及T2期发生单一淋巴结转移占46%,T3及T4期发生单一淋巴结转移占17任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起气管食管沟淋巴结转移因此PTV同时应包括食管旁淋巴结区,上胸段病灶包括气管食管沟淋巴结区,中胸段包括气管分叉下淋巴结区食管癌放疗时CTV在GTV范围纵向向上外扩2.0cm,纵向向下外扩3.5cm是较为合理的范围食管癌三维适形放疗靶区定义范围食管癌三维适形放疗靶区定义范围GTV的勾画食管癌GTV包括食管原发肿瘤和肿大的淋巴结一般认为CT模拟后靶区勾画需要结合多种影像学资料如食管造影、内窥镜检、PET或超声内镜(EUS)等共同决定正常食管壁在CT层面上厚度≤3mm,当食管壁厚度>5mm时则被认为是异常],因此通常认为食管壁厚度超过5mm时应将其包括在GTV范围内PET显示食管病变长度平均5.4cm,内窥镜检病变长度平均5.1cm,CT勾画食管病变长度平均6.77cm。可见CT勾画GTV长度明显长于PET的结果CT对于淋巴结的判定标准目前也有争论,这给临床医生勾画淋巴结GTV带来困难。有报道认为胸腔内淋巴结直径>1cm要诊断为转移与CT相比,PET对胸内淋巴结的诊断具有明显的优势。很多研究在以病理结果为金标准的基础上比较了CT和PET对胸内淋巴结诊断价值,研究显示PET诊断的准确性为59%~92%,而CT的准确性为45%~88%;PET的特异性高达82%~100%,但敏感性相对较低为6%~92%在实