xx县建设项目环保审批咨询报告表（工业类）项目名称：建设单位（盖章）：填报日期：年月日xx县环境保护局制一、建设项目基本情况项目名称建设地址法人代表联系人联系邮政编码项目性质行业类别及代码项目总投资万元环保投资万元预期投产日期预计工作日天二、项目拟选建设地址周围的主要街道、居民、单位等分布状况示意图北三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）项目内容及规模主要产品（年产量）主要原辅材料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）（二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）（本项目新增设备）名称规格（型号）数量（单位）备注（三）水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）燃油（吨/年）电（千瓦时/年）燃气（标立方米/年）燃煤（吨/年）其它（四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况（五）生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期）声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月日四、当地环保或行业主管部门咨询意见经办人：复核：签发：公章年月日附件建设项目水资源论证报告表（试行）项目名称：申请人（盖章、签字）：编制单位（盖章）：编制时间：年月日甘肃省水利厅年月填表说明1、根据《取水许可管理办法》，对于取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证表。2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写。3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。（2）“”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。（4）“取水地点”：是指取水工程所在地点的名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称;取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。（6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写；（7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为单井、自流。（8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。（9）“取水量年内月分配表”：水电项目可根据年内发电量分配比例填写。（10）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况（含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置）、历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。5、本表还需提供下列附图及附件：（1）附图：建设项目所在流域水系及位置图；水资源论证范围及分析范围图；项目所在位置水功能区划图。（2）附件：论证表编制委托书（函）；如有受影响的单位，附受影响方的意见或补偿协议。6、本表（报批表）须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会。表中须附专家组人员名单。7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留建设项目业主。8、若本表空间不够，可附页说明。建设项目基本情况项目名称建设单位法定代表人联系人电子信箱单位性质行业类别项目来源项目性质计划开、竣工时间建设地点主要产品/产量取水水源类别取水方式取水用途取水地点（°´）取水水源名称电站装机KW总库容万m3井深、井径mcm年最大取水量m3日最大取水流量m3/s取水保证率%日最大取水量m3/d取水口所在水功能区名称水质、水温要求取水量年内月分配表（m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年退水量m3日退水量m3退水地点（°´）退水点所在江河湖库名称退水地点水功能区名称取水水源论证（地表水）来水量分析（说明来水量的水文计算方法，采用水文资源系列情况，根据不同设计保证率计算的来水量）水资源质量评价（现状情况下取水河段水质状况）取水口位置合理性分析（定性说明取水口河段河床的稳定