重症病人的营养支持与管理重症病人与营养营养不良的原因评估营养状况评估营养状况NRS2002两步走NRS2002评分NRS2002评分注意病史简介营养风险筛查（NRS2002）营养受损状况该患者NRS评分为4分>3分。需要营养支持治疗。参数轻度不良中度不良重度不良什么时候补？2006年重症病人营养支持指南2006年重症病人营养支持指南推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.缺多少补多少对吗？如何确定营养需要量合理的营养避免过渡喂养代谢支持代谢调理提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害“允许性低热量”喂养早期20～25kcal/(kg.d)，病情稳定给30～35kcal/(kg·d)overfeeding→underfeeding肥胖体重=0.5×(实际体重-理想体重）+理想体重；确定营养需要量确定营养需要量按基础能量消耗计算代谢调理--（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢肠内营养(EnteralNutrionEN)是经口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘或空肠造瘘进行，胃肠道生理途径肠内营养首选肠内营养应用的中心法则肠道是应激反应的中心2025/3/6山东省千佛山医院营养的非营养意义营养支持→营养治疗→营养治疗学护士鼻饲喂饭→营养护理学危重病人营养支持指南肠内肠外营养护理指南PN,EN的选择时机全营养概念危重病人的营养支持二十世纪医学的里程碑胃肠道功能障碍严重高血糖尚未控制营养处方：补什么应包括人体代谢必需的七类营养物质1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)2.糖的代谢有氧氧化,38个ATP,CO2,H2O无氧酵解:2个ATP,乳酸中毒3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖处方是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ（0.7）＜糖类RQ，肺功能障碍ARDS,COPD更适宜空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类第一代爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物脂肪乳的稳定性对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量为16%。即1克氮≈6.25克蛋白白蛋白白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）氨基酸是组成蛋白的基本单位氨基酸是机体合成内源性蛋白的原料氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式8.4%AA1000ml含多少克蛋白?相当多少氮?8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋白质84克含氮量:84克/6.25=13.4克硷性,Ph8,渗透压800mosm/kg.H2O电解质与微量元素电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷微量元素:含量极少并且机体不能合成安达美铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,维生素肠外营养液的配方热量来源蛋白质1～3g/(kg.d)糖和脂肪双能源系统（非蛋白热卡）TPN成分及选择TPN应用举例TPN应用举例设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题TPN配制顺序69TPN配制注意事项卡文—国内第一个工业化生产的三升袋卡文1440ml卡文1920ml卡文主要类型卡文配制单瓶输注还是全合一？AA和脂肪乳：节氮√AA和高糖:节氮√，渗透压高损伤血管脂肪乳和糖×脂肪乳最好单独输注，或和AA一起，AA不加电解质TPN输注途径TPN并发症肠外营养的监测危重病人的营养支持对胃肠道功能存在(或部分存在)，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘EN输入途径管饲昏迷或不具备吞咽功能，ICU病人需要采用管饲给予营养液，EN输注途径的选择推荐营养素供应常用鼻胃肠管复尔凯聚氨酯鼻胃管操作步骤复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管鼻肠管应用指征螺旋鼻肠管置入方法床边盲插置管前准备螺旋型鼻肠管PH8>7，肠液营养液输入方式持续滴注重力或营养泵滴注。最好连续输入18～20h后，停4～6h。老年人，空肠营养空肠内喂养Flocarerange复尔凯肠内营养输注系统肠内营养护理策略肠内营养护理策略肠内营养管理分别、逐渐增加速度、浓度和量EN四度三冲洗肠内营养液配制肠内营养液配制管饲口服给药标准肠内营养的并发症管道阻塞原因管道阻塞的处理★食物渗透压过高腹泻腹胀处理误吸及食物返流原因误