中医学之伤寒学习要点案例问题伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要病变部位回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化全身单核-吞噬细胞系统增生性反应临床特征持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症肠出血肠穿孔沙门氏菌属D群G-短杆状，2～3μm×0.6～1μm有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素流行病学基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。潜伏期3～60d一般10～14d。临床分型典型病例临床分期：玫瑰疹全身毒血症状轻；病程短，1~2周恢复；症状不典型，易于误诊、漏诊。见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。起病急；毒血症状重：高热或体温不升。并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹显著病死率高毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。病情轻、病程短、病死率低。体温多不高，热程较长，热型不规则；症状多不典型；虚弱现象明显；胃肠功能紊乱突出；易并发支气管炎和心功能不全；恢复慢、病情迁延；病死率高。复发：热退后1～3周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。再燃：病后1～3周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续5～7天，血培养阳性，机制与复发相似。肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%～8%）肠穿孔：为最严重并发症，第2～4W多见（3%～4%）中毒性肝炎：第1～3周中毒性心肌炎：第2～3周支气管炎及肺炎：多为继发感染溶血尿毒综合征：第1～3周。贫血、黄疸、肾衰。其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎等。起病较急者多缓慢起病者少肝肿大者多脾肿大者少弛张热、不规则热者多稽留热者少消化、神经症状多相对缓脉、玫瑰疹少并发症多伤寒面容者少肥达反应假阳性、假阴性多细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多WBC、EC下降少实验室检查：（一）血象：白细胞数减少、中性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少或消失，EC(嗜酸球计数）0—2%EC（对诊断及估计病情发展有一定意义）（二）伤寒杆菌培养：*1、血培养：病程第1—2周阳性率最高80—90%*2、骨髓培养：较血培养阳性率高，达90%3、粪便培养：第3—4周阳性率最高达80%4、尿培养：3—4周达25%（+）5、十二指肠引流胆汁培养：6、玫瑰疹刮取物培养：（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应病后1周左右出现抗体，3—4周阳性率70%对伤寒有辅助诊断价值，不是确诊依据1、有诊断意义的效价：O凝集价在1：80或以上H凝集价在1：160或以上2、区别伤寒或副伤寒甲、乙：在O抗体升高的同时，视H、A、B哪一种抗体效价增高就是该种疾患。3、只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高：可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗预防接种；其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（—）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其他检查：免疫学诊断方法、分子生物学技术用DNA探针或PCR技术检测伤寒杆菌案例入院化验TOTHPAPBPC临床意义≤1:80≤1:160≤1:160≤1:160≤1:160正常＋－－－－沙门氏菌属感染、伤寒早期＋＋－－－伤寒患者＋－＋－－副伤寒甲患者＋－－＋－副伤寒乙患者＋－－－＋副伤寒丙患者＋＋＋＋－半年内进行过预防接种－＋＋＋－半年前进行过预防接种－＋－－－回忆反应(伤寒)、不久前患过伤寒－－－－－假阴性(全身情况较差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏)1:1601:80－－－可能为伤寒早期，需作动态观察流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等临床表现：症状体征实验室检查：常规（血、尿、便、生化）病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学血清学检查：肥达反应等卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准一、疑似病例：伤寒流行地区持