特种设备检验检测人员申请表（考试、证书申请）申请编号：申请日期：申请类别□取证考试□换证考试□补考申请□证书申请照片申请人姓名身份证号学历所学专业职称电子邮箱通讯地址联系电话邮政编码移动电话传真执业所在地省市区申请项目申请考试项目考试项目有效日期持有资格证书情况序号持证项目限定范围初次取证时间申请人声明与签署□1、本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对上述内容负责；□2、同意委托考试机构办理证书申请事宜。申请人（签章）：申请日期：考试机构资料审查意见我机构声明，申请人提交的申请书和提供的见证材料符合，《锅炉水（介）质处理检测人员考核规则》考试。考试机构(签章)：审查日期：提交资料目录份数提交情况申请人本人签名的《特种设备检验检测人员申请表》1份□符合□不符合申请人1寸正面免冠照片1份□符合□不符合申请人身份证件（正、反面）1份□符合□不符合申请人学历证书或证明1份□符合□不符合申请人职称证书或证明1份□符合□不符合申请人双眼矫正视力正常，并且无色盲、色弱证明1份□符合□不符合申请人申请项目相关联的专业技术总结1份□符合□不符合申请人申请项目相关联的检验报告5份□符合□不符合申请人申请项目相关联的资格证书1份□符合□不符合申请人提供一篇有关锅炉水(介)质处理案例分析报告或者学术论文1份□符合□不符合申请人以第一作者在国内外专业杂志(有正式出版刊号)发表专业论文1份□符合□不符合申请人作为主要参与者参加地市级以上本专业科研项目的科技奖励证书或者科技成果鉴定证书1份□符合□不符合申请人参加起草并且已正式颁布的本行业有关安全技术规范、国家标准、行业标准、地方标准1份□符合□不符合申请人解决锅炉水(介)质处理疑难问题及事故分析处理的见证材料1份□符合□不符合申请人在证书有效期内连续在检验机构从事该级别的检验检测工作，并且提供相应检验检测工作技术总结1份□符合□不符合申请人在证书有效期内无检验检测责任事故或者违规行为证明1份□符合□不符合申请人需要提供证书有效期内参加继续教育培训累计学习时间不少于40小时的证明（继续教育培训参照《锅炉水（介）质处理检测人员考核规则》第三章第十七条执行）1份□符合□不符合注：一、检测员申请人需要提交目录中1-8项资料二、检测师申请人需要提交目录中1-10项资料三、高级检测师申请人需要提交目录中1-14项资料四、换证及免试换证申请人需要提交目录中相应级别的资料外，还需要提交目录中15～17项资料。