颈动脉支架围手术期血压管理文档ppt前言目录颈动脉狭窄高血压相关研究颈动脉狭窄的诊断US：无创、简便，可评价流速、斑块性质CTA：可评价管壁钙化、斑块性质，但有辐射MRI：可评价斑块性质，无辐射DSA：金标准，血管内治疗必备颈动脉狭窄的诊断狭窄程度评价方法：欧洲颈动脉外科试验法(ECST)及北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)法，共4级轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%中度狭窄：30%～69%重度狭窄：70%～99%完全闭塞；闭塞前状态：NASCET测量狭窄度＞90%经验值：轻度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近闭塞95%-99%，完全闭塞无造影剂通过狭窄度的计算方法颈动脉狭窄的治疗药物治疗：抗血小板聚集：有症状患者波立维75mgQd，阿司匹林片0.1gQd联用90天（ⅡB），后给予单药长期口服（ⅠA）,无症状单药他汀类药物：阿托伐他汀钙片40-80mmHgqd，长期服用（ⅠB）危险因素的控制:血压（<140/90mmgⅡB）、血糖（HbA1c<7%ⅠB）、血脂(LDL<1.8mmol/LⅠB)、戒烟、节酒、控制体重、锻炼等）手术治疗相关实验CEA症状性:NASCET、ECST、VATrial，无症状性:ACAS、ACSTCAS高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比：SAPPHIRE、ARCHeR、SECuRITY、CABERNET、CREATE、SPACE、ICSS市场后期监督试验：EXACT、CAPTURE、CASES拓展CAS适应证的大规模试验：有症状：CREST(NIH)、EVA-3S、SPACE；无症状：CREST(NIH)、ACT1SAPPHIRE证实在症状性颈内动脉狭窄率>50%,无症状颈内动脉狭窄率>80%,且至少存在1个CEA危险因素，CAS不劣于CEA。虽然SPACE、ICSS、EVA-3S未能证实CAS疗效不劣于CEA,但多项实验结果表明CEA及CAS长期死亡率及致残率无明显差别CREST亚组分析中证实，年龄小于70岁CAS更有效，70岁以上患者CEA更占优势，CAS作为CEA的有效的替代方法，对于中国患者尤其具有重要意义【1】【1.】年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南手术时机选择对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行。对于TIA、小卒中、非致残性卒中，2周内行手术(Ⅱ级推荐，B级证据)双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术CEA手术适应症绝对指征6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70%6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%相对指征无症状性颈动脉狭窄度≧70%有症状性狭窄度处于50～69%无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期寿命＞5年CAS手术适应症年龄>18岁症状性颈动脉狭窄度＞50%，无症状性颈动脉狭窄度＞70%知情同意当患者存在心脑血管合并症时，并且术者具备足够CAS操作技巧时，应选择CAS作为手术方式（CAS的优势）如：充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功能不全6周内需行开胸心脏手术近期的心梗史（4周以内）不稳定的心绞痛（加拿大心血管协会分级III/IV）对侧颈动脉阻塞继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄下列情况应选择CAS作为手术方式（CAS的优势）对侧的喉返神经麻痹颈部放疗史或颈部根治术后CEA术后再狭窄外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄严重的肺部疾病（COPD、FEV1＜20%）年龄＞80岁患者拒绝行CEA术CAS手术禁忌征伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死胃肠道疾病伴有活动性出血不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌对所用的造影剂、材料或器材过敏有严重心、肝、肾及肺疾病穿刺部位或全身有未能控制的感染在扩张或支架置入前进行准确的狭窄段及狭窄段两端正常血管的管径的测量，选择支架的原则是颅外段支架的直径选择与狭窄两端较大的直径一致。支架的长度应该比狭窄段两端长1cm，颅外段支架多选择自膨式支架一律采用远端保护装置（如EV3保护伞）选择自膨式支架，在支架置入前对于高度狭窄的病变需进行预扩张术后做颅内外血管造影，颈动脉造影的投射角度和大小要同支架置入前一样对于高度狭窄血管的支架置入，在术中和术后1至2周要保持血压控制在100-120/60-70mmHg之间，并给予适当的扩容治疗