第四章人身保险理赔案例一免责条款是否清楚说明纠纷案案情介绍高某位自己向保险公司投保了重大疾病险，该保险公司经过审核予以承保，高某交纳了保险费，保险公司签发了保险单，保险合同成立生效。半年后，高某感到不适，经各大医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗塞。高某随向保险公司提出理赔，要求保险公司按合同约定给付保险金。保险公司却拒绝给付，其理由是高某患有心肌梗，但病症不符合保险条款中关于”心肌梗同时具备的三项医学指标的要求，故此根据合同规定，如不能同时具备上述三项指标，保险公司应当免除赔付责任。通过指定法医鉴定得出了不利于高某的结论，她所患的心肌梗确有一项不符合保险条款规定的指标。高某不服，她认为订立合同时，保险公司并未对此作出详细说明，自己不知道三项指标的医学含义，因此该项条款应属于无效条款，特别是该份保单在字面上没有对保险公司的免责条款作出说明，没有交代清楚。保险公司解释说，订立合同时，公司已将免责条款对投保人进行口头说明，该免责条款是有效的。高某无奈下将保险公司告上法庭，要求其按保险合同规定给付保险金。后法院调解，双方达成通融赔付协议，高某撤诉。试指出本案包含的保险学原理，并作评析。解析：本案中保险公司对于这种专业性很强的险种应当解释清楚，或在合同条款中作出特别的说明性约定。因此，保险公司拒赔不能获得法律支持。案例二除外责任条款内涵外延界定不清纠纷案案情介绍1997年3月2日，A女到当地一家保险公司投保了人寿保险，与此同时，还投保了住院医疗保险。1997年11月3日，A女突然腹疼难忍，在同事的帮助下被送到了市立医院。经过医院检查，诊断为宫外孕导致大出血，医院为她及时实施了手术治疗，随后其平安出院。后来，A女携带保险单证及相关证明到保险公司申请支付保险金，保险公司的业务员在审核这些单证后，认为宫外孕属于怀孕的一种，根据住院医疗保险条款的规定，怀孕时除外责任，便向A女发出拒付通知书。A女对这样的处理结果不服，便带着这个问题找医学专家咨询，并向保险公司陈述自己的意见，宫外孕是一种病理性疾病，不是正常妊娠，保险公司应该承担保险责任，支付相应的医疗费用，双方各执己见，诉诸法庭。试指出本案包含的保险学原理，并作评析。、解析：在条款中对“怀孕”的范围没有作出明确的界定的情况下，对此应做有利于被保险人的解释。因此保险公司应该按照保险合同的规定如数支付全部保险金。案例三卷入骗保案的保单是否还有效案情介绍刘某与韩某原系夫妻，1999年二人因感情不和离婚，儿子（现年7岁）由刘某抚养。2000年8月韩某在前夫的劝说下为本人投保祥和定期保险，保额30万元，受益人为其子。2001年8月6日，刘某携带凶器到韩某处将其杀害，并纵火焚尸以毁灭证据，后被捕。在公安机关审讯中，刘某承认当初劝说韩某投保时就已萌生杀害韩某骗赔的念头。由于刘某丧失监护资格，刘某在狱中已通过公正方式将法定监护人变更为刘某的母亲。2001年9月20日，受益人的奶奶（即变更后的法定监护人）向保险公司提出索赔。试指出本案包含的保险学原理，并作评析。解析：保险公司应该全额支付给受益人，不应因此份有效的保单时整个精心策划的一个环节为由而认为保单无效。理由为：1被保险人是自己自愿投保，指定受益人为儿子，因此不存在逆向选择和道德风险，是合法有效的。2被保险人死亡后，该笔保险金是受益人的财产，任何人不得干预和支配。3监护人只能是代理管理收益人的财产，没有所有权。4保险公司拒赔的因为刘某故意杀害韩某，使其子获得保险金，刘某作为受益人的监护人与这笔保险金发生关系。而实际上刘某只是去说韩某投保，此保单与刘某无关。所以保险公司拒赔是不合理的。案例四被保险人偷窃内讧丧命，受益人能否获赔案情介绍A是某县农民，于1998年4月23日向某保险公司办理人身意外伤害保险。同年10月16日，A伙同B（已被执行死刑）等人偷鸡，销赃后未分赃款给B。10月19日，A伙同上次合伙作案的两外两个人再次偷鸡时，刚好被B碰上，B在向他们素要赃款时，将A伤害致死。事发后，A父亲多次要求保险公司理赔，保险公司则以保险条款中规定被保险人系违法犯罪行为致死免责为由拒赔，双方引发争论，A父遂向法院起诉。法院审理后认为，原告之子A虽参与偷窃，但情节显著轻微，未构成犯罪，只是违法行为，因此保险公司的免责条款与《保险法》相抵触，拒赔理由不成立。法院依法作出一审判决，判令被告偿付原告意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金。被告保险公司对一审判决不服提出上诉，上诉法院认为原判认定事实清楚，适用法律正确，遂判决驳回上诉维持原判。A的受益人依法获得赔付的保险金。试指出本案包含的保险学原理，并作评析。解析：原告之子虽参与偷窃，但情节显著轻微，未构成犯罪，只是一般的违法行为。因此保险公司的免责条款与保险法相