非静脉曲张上消化道出血大出血:24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml以上或血容量减少20%以上,多出现明显得急性循环衰竭,往往需输血才能纠正持续出血:24h内两次内镜均见活动出血或者出血持续60h以上,需输血3000ml才能稳定循环再发出血:指两次出血得时间间隔1～7d上消化道出血病因Dieulafoy病(杜氏病)诊断标准(Christopher)1)活动性出血,其局部粘膜正常或小范围(<3mm)浅表粘膜损害;2)正常粘膜或小范围浅表损害得粘膜中间有出血,或未出血得血管突起,或覆有新鲜牢固得血凝块病变部位消化道任何部位:食管、胃、小肠、结肠75%贲门下6cm范围内,胃后壁小弯侧发病机理正常胃动脉分支进入胃壁变细0、12-0、2mm至毛细血管Dieulafoy溃疡胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径0、4-4mm(粘膜下恒径动脉)临床表现诊断诊断--(1)上消化道大量出血得确立诊断--(2)失血量判断上消化道出血病情严重程度分级1)临床表现(1)呕血、便血、胃管抽出新鲜血(2)肠鸣音活跃(3)BpP、中心静脉压(4)Hb:RBC、Hb、Hct继续下降(5)BUN:补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高(除外肾功衰竭)2)胃镜检查急诊胃镜—指出血24～48小时内得胃镜出血性消化性溃疡得内镜Forrest分级大家学习辛苦了，还是要坚持(1)病史、症状、体征非曲张静脉出血消化性溃疡:柏油便年轻人消化性溃疡症状贲门粘膜撕裂症:呕吐病史先吐食物后吐血急性胃粘膜损害:各种应急事件服药史进展期胃癌:多为间断少量出血,伴消瘦、纳差胆道出血:腹痛、黄疸、消化道出血三联征(2)胃镜首选急诊(24∼48小时内)诊断+治疗(3)X线钡餐十二指肠降段以下出血不适合活动出血时(4)其她血管造影胶囊内镜双气囊小肠镜放射性同位素检查吞线试验治疗原则2、维持有效循环血容量(液体复苏)1)立即建立快速静脉通道2)液体种类与输液量等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其她血浆代用品输血指征:(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg,(2)血红蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)1)药物(1)抑制胃酸分泌药机理a、大剂量PPI:重症:奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉推注后,以8mg/h输注持续72h,普通:奥美拉唑40mgQ12hb、H2RA:西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者(2)止血药--确切效果未能证实,不作为一线药物使用对凝血功能障碍者:维生素K1、血凝酶、止血芳酸等静脉应用胃管注入或口服:凝血酶去甲肾上腺素溶液(8mg,加入冰生理盐水100～200ml)云南白药、硫糖铝混悬液2)内镜:喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气(APC、微波、激光3)手术治疗诊断明确但药物与介入治疗无效者结合术中内镜止血治疗4)介入治疗血管栓塞内镜止血—止血夹4、原发病得治疗幽门螺杆菌(Hp)阳性得消化性溃疡,应择期抗Hp治疗需长期服用非甾体抗炎药者,推荐同时服用PPI或黏膜保护剂预后判断急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程上消化道出血中医辨证论治上消化道出血中医辨证论治