2012年9月7日行政查房病历检查情况反馈骨五大病历中的现病史、专科检查与首次病程记录中的外伤史、体格检查表相互拷贝、标点符号都是一摸一样的。主治，主任医师查房要有中医内容。术后首次病程记录、手术记录单、手术知情同意书主刀医师签字不及时。首次使用抗生素病历记录中未说明理由、无剂量用法描述。停抗生素未说明理由。病历内容修改不规范，无修改者签名、日期。病人外院做检查的，未注明检查号。请外院医师会诊后无会诊单。病历一般项目出生地址书写不规范，要写具体写详细化验单异常，病程记录要有描述10、字迹潦草手三化验单异常，病程记录要有描述。体格检查要客观、真实。术后首次病程记录“脉搏66分”应该是脉搏66次/分。首次使用抗生素病历记录中未说明理由、无剂量用法描述。停抗生素未说明理由。字迹潦草。骨三病历一般项目出生地址书写不规范，要写具体写详细工作性质描述错误体格检查不客观、不真实入院48小时无主治查房重要化验结果病程记录无记录抗生素使用不规范出院前无上级医师同意出院的病程记录医嘱字迹潦草化验单粘贴不安顺序首次病程记录签字不及时抗生素使用无计量用法用量描述化验单描述异常病程记录无记录手一医嘱字迹潦草医嘱单有涂改大病历病历修改不规范首次病程诊疗计划无中医治疗计划出生日期错误工作单位未填手术知情同意书主刀医师签字不及时化验单描述异常病程记录无记录