第五章骨与关节感染性疾病第一节、骨关节化脓性感染临床表现：急性起病、寒颤、高热、全身毒血反应，局部红、肿、热、痛、功能障碍。X线表现：1、<2W，骨胳无明显变化，仅见一些软组织改变，系软组织充血、水肿所致。肌间、皮下组织与肌肉间的间隙消失，皮下脂肪层模糊，出现网格影2、>2W后可出现骨胳改变：①干骺部局限性骨质疏松，→骨质破坏。②骨膜增生(线状、层状)，新生骨广泛则形成包壳。③骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨。④骨质增生也已开始。鉴别诊断：与尤文氏瘤鉴别(二)慢性化脓性骨髓炎(三)、局限性骨髓炎(慢性骨脓肿、Brodie脓肿)(四)硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎）鉴别诊断：1、畸形性骨炎：多为成人，侵犯多骨，骨增生密度不均，骨小梁粗大不规则。2、硬化型骨梅毒：病变范围广，累及多骨的骨质增生硬化，血清康氏反应(十)。3、骨样骨瘤：在致密的瘤体中央可见瘤巢的透亮区，较小且不规则，常位于骨的边缘或皮质部分，使皮质呈长条形增厚，可予区别。4、尤文氏瘤：有髓腔膨大、破坏，并可见葱皮状骨膜反应。5、成骨性骨肉瘤：有放射状骨膜反应和瘤骨形成，可穿破软组织形成肿块。(五)颅骨化脓性骨髓炎X线表现：1、早期可无阳性反应(2～3W)。2、逐步呈现骨反疏松及细小的透亮病灶，扩大呈轮廓毛糙、不规则蜂窝状透亮区，可融合成片，周围骨质有硬化增生，与正常骨质分界不清。多无骨膜反应，破坏区可见到细小的致密死骨。局部头皮软组织肿胀。鉴别诊断：1、骨结核：鉴别较困难，但骨质破坏灶轮廓较锐利，周围骨质增生硬化很少，死骨少。以骨质破坏为主。2、颅骨梅毒：增生为主，很少或没有骨质破坏，多骨受累，血清康氏反应阳性。3、成骨肉瘤：有不规则破坏伴放射状骨膜反应，无硬化边，发展快，边界不清。(六)脊柱化脓性骨髓炎根据部位，可分三型：1、边缘型：起源于椎体上下缘，出现密度减低，边缘模糊的骨质破坏区，椎间盘迅速破坏至椎间隙狭窄甚至消失。2～3月后逐渐出现骨质硬化，两椎体间骨桥形成，甚至互相融合。2、中央型：源于椎体中央松质骨，早期见骨质疏松，后见骨质破坏的透光区，椎体破坏后可发生病理性压缩性骨折，呈扁平或楔形，接着骨质出现增生硬化。椎间隙可正常或轻度狭窄。3、附件型：源于脊椎附件，比较少见，比较局限，并不向椎体蔓延。早期出现不规则骨质疏松和破坏，逐渐产生硬化，晚期表现为骨质增生，骨质缺损边缘锐利，并不规则囊状透亮区，最后导致关节突关节的骨性融合。鉴别诊断2、布氏杆菌感染：相似，有职业史(动物接触史)，细菌学检查。3、转移性肿瘤：(与单个椎体中央型需鉴别)多无死骨，常涉及一例椎弓根，椎旁软组织肿块影边不对称，原发病史。二、化脓性关节炎晚期：在关节内脓液中蛋白溶解酶的作用下，肉芽组织增生，关节软骨及软骨下骨质发生破坏，引起关节面模糊和关节间隙狭窄，以承重的部位出现早和明显。这与关节结核发病缓，破坏居关节面边缘不同。严重时可发生干骺部的骨髓炎。愈合期：骨质增生硬化，若关节软骨、骨的破坏不严重，关节间隙可部分保留，并有一定功能，严重的出现骨性强直。第二节骨、关节结核一、骨结核（一）短骨结核与发生在短骨的内生软骨瘤鉴别：膨胀，偏心，边缘清晰，病变区内可见斑点状钙化影，骨皮质变薄，无骨膜反应，多为单发。（二）长骨结核肱骨头结核，病理上以肉芽组织增生为主，渗出较少，多不形成脓肿，又称干性骨疡。X线表现：肱骨头分叶状骨质破坏，边缘整齐，多不侵犯关节。肱骨头萎缩，骨质疏松不明显，多无死骨。2、长骨骨干结核：较少见。X线表现形式不一，需结合临床综合诊断。病变发展缓慢者以增生硬化为主，迅速者以骨质破坏为主。（三）扁骨结核2、髂骨结核：髂骨翼，髂骨嵴，多见于青少年。X线表现：可见局限性骨质破坏，边缘不清楚，可有轻度骨增生，一般无死骨。在同侧下腹、腹股沟、大腿根部出现“寒性脓肿”。3、肋骨结核：在扁骨中发病率较高，多见青壮年，第4～7肋，单发，中段。X线表现：以骨质破坏为主，部分伴发穿破引起胸膜炎，病灶可呈囊样膨胀，形如“骨气膨”。（四）异状骨结核（五）脊柱结核病理：按病变部位分三型1、中心型：6～7岁小儿，中央血管供血，因而位于椎体中央，椎体压缩呈楔形，椎间盘正常。2、边缘型：成年，椎体前方由肋间动脉及腰动脉分支供血，故病灶出现在椎体边缘，椎体前上、前下骨质破坏，并侵入椎间盘，造成椎间隙狭窄、消失。3、骨膜下型：椎体前缘与前纵韧带间，前纵韧带下，侵犯数个椎体，椎体前缘骨质破坏，易形成寒性脓肿。鉴别诊断：1、脊椎骨软骨炎：青年性驼背，有楔形，无破坏，无椎间隙变窄，无脓肿。2、脊椎化脓性骨髓炎：病史，WBC↑，大骨桥，附件受累。3、椎体恶性肿瘤：转移瘤---40岁以上，原发灶，骨破坏，椎间隙不变窄。骨髓瘤---多发，多部位，脱钙