重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展聂青和毛青作者单位:710038西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心(聂青和);400038重庆市第三军医大学西南医院全军感染病研究所(毛青)肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)系肝功能衰竭或失代偿性肝硬化门体静脉分流,出现一系列代谢紊乱,引起大脑功能障碍,其临床表现为精神、神经异常如性格、行为异常进而烦躁、睡眠倒错、嗜睡、意识完全丧失或昏迷。为肝功能衰竭患者的严重并发症和死亡的重要原因之一[1]。一、肝性脑病的诱发因素肝性脑病属重型肝炎的严重并发症,它的始发原因是各种致肝损害、肝脏炎症的病因。直接原因是肝功能衰竭,毒性物质的积蓄。而慢性重症肝病患者发生的肝性脑病50%病例可查出诱因[2]。(一)摄入蛋白质不当慢性重症肝病、肝硬化伴明显门体分流者,如不适当地食入蛋白质,常由于消化功能降低,食物在胃肠滞留时间长,肠道细菌分解蛋白质产气产氨,从而诱发或加重肝性脑病。(二)便秘便秘是诱发肝性脑病的原因之一,粪便在结肠滞留,利于氨的产生和吸收,所以应保持大便通畅。用乳果糖除通便外还可酸化肠道以阻止氨的吸收,但不可过量造成腹泻,如大便>4次/d,又会因水电失衡而诱发肝性脑病。(三)不合理的药物含氨药物———氯化铵;含硫药物———蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等;镇静药———巴比妥类、氯丙嗪、麻醉剂;含芳香氨基酸的药物———复方氨基酸、水解蛋白。都有助于毒性物质增加而诱发或加重肝性脑病。(四)不恰当治疗用强利尿剂致水电酸碱失衡,可发生低钾血症、碱中毒及低血容量;大量放腹水致腹压骤降导致有效循环血量不足,或门体分流加重;手术创伤及麻醉等均可诱发肝性脑病。(五)重型肝炎其它并发症上消化道出血、感染、水电酸碱紊乱、肝肾综合征等是肝性脑病的最常见诱因。二、肝性脑病脑水肿的发病机制国外报道急性肝功能衰竭时重度肝性脑病均存在脑水肿,最终导致脑疝及死亡。黄疸至肝性脑病时间越短,脑水肿往往越突出。现认为脑水肿主要与星状胶质细胞肿胀及细胞外谷氨酸盐、代谢性碱中毒和脑循环变化有关[3]。(一)氨和谷氨酰胺的毒性作用氨中毒是导致HE的原因之一。Chodobsni等的研究证明高血氨时引起颅内压(ICP)升高和星形胶质细胞肿胀。说明在脑水肿的发生中,氨的毒性作用是通过氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,谷氨酰胺在Na+2K+2ATP酶作用下随Na+进入脑神经细胞内,与此同时带入一定量的水,参与细胞毒性脑水肿的形成。(二)Na+2K+2ATP酶的参与Na+2K+2ATP酶是维持细胞功能的重要辅酶,任何损伤细胞膜、影响细胞膜上Na+2K+2ATP酶活性的因素都将造成细胞水肿和病变。Na+2K+2ATP酶在脑神经和胶质细胞里具有特别高的活性,在脑神经细胞兴奋冲动传导的离子梯度的产生和突触活动的介导中起着重要作用。脑组织Na+2K+2ATP酶活性下降不仅引起脑神经传导功能障碍,而且引起星形胶质细胞肿胀。脑缺氧或中毒后发生的乌巴因(ouabain)敏感的钠转运抑制是细胞毒性脑水肿经典、特征性实验,在肝功能衰竭的动物模型里得到验证。在重症肝病时患者血清里存在很多毒性物质(硫醇、酚、氨等)能影响Na+2K+2ATP酶的活性。新近Seda等报道Ⅲ度以上昏迷的重症肝病患者的血清对鼠脑Na+2K+2ATP酶活性有明显抑制作用。(三)谷氨酸的神经毒性作用谷氨酸是兴奋性神经递质,正常情况下谷氨酸在神经末稍依赖Ca++释放去极化引起神经兴奋。当肝功能衰竭伴HE时,BBB受损细胞外间隙中谷氨酸浓度增高,如输注谷氨酸盐则含量更高,堆积的谷氨酸超过其重摄取和降解能力,即持续刺激其受体而损伤神经细胞。机制系通过受体作用神经元细胞膜对Na+通透性增加,Na+内流,膜电位改变,CI2顺电位差也内流,导致水内流,从而发生神经细胞肿胀。此时神经损伤后的Ca++超载及机体损伤产生的氧自由基与花生四烯酸等的释放也进一步促进神经细胞损伤和水肿发生。(四)脑血液动力学的影响脑血流(CBF)是通过脑动脉血管灌注压(CPP)的改变来调节、并维持血流恒定的,当灌注压升高时动脉血管收缩,而灌注压下降则动脉血管即舒张。这种自动调节作用是依赖植物神经系统完成的,也可由血管壁通过扩张的透壁压引起平滑肌肌原性反应。(五)低血压、低氧和高碳酸血症肝功能衰竭时常发生低血压、低氧和高碳酸血症,导致ICP降低,脑血管自动调节不起作用,结果造成血管麻痹,血流缓慢,毛细血管被动充血,毛细血管坠积性渗透压增加,以致形成脑水肿。Aggarwal等分别研究了肝功能衰竭患者脑血流动力学、全身血流动力学与脑灌注压的关系,发现脑血流值与脑肿胀及昏迷深度密切相关。高脑血流值者与脑