重型肝炎的诊治进展一、概述在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。全球HBV流行的影响老年人病毒性肝炎的特点重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。心肾等重要器官又有潜在性病变免疫功能低下，易发生各种感染内环境调节功能差，易发生水电解质平衡紊乱。原发性肝损伤（一）、原发性损伤1、免疫损伤免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起至关重要的作用。HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免疫为辅通过分泌穿孔素等细胞浆颗粒和Fas/FasL或TNF/TNF受体系统等路径而导致大量肝细胞坏死和凋亡CTL肝细胞凋亡2、病毒本身的作用HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。（二）、继发性损伤内毒素血症发生原因—肠源性内毒素产生过多—肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低肠源性内毒素内毒素还可通过以下途径致肝损伤降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。三、分类《病毒性肝炎防治方案》（二）、亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。出现极度乏力，消化道症状明显。黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍。PTa<40%并排除其它原因者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。（三）、慢性重型肝炎慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）；肝穿刺检查支持慢性肝炎；慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。亚急重和慢重肝分三期分类《肝衰竭诊疗指南》四、诊断五、治疗（一）、一般支持治疗（二）、针对肠源性毒素（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生易善复易善复主要含多烯磷脂酰胆碱，与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，促进胆汁分泌。促进肝组织再生。思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）还原性谷胱甘肽是含有巯基（SH）的三肽类化合物（谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸），主要提供巯基。促肝细胞生长因子（HGF）刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生。抑制TNF的释放，减轻肝细胞坏死。前列腺素E1(PGE1)通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生。提高肝细胞内CAMP水平抑制磷酸酯酶对肝细胞损害。抑制内毒素诱导单核-巨噬细胞释放TNFα等炎性细胞因子以减轻肝细胞损害。拮抗血拴素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合症的发生率。（四）、抗病毒治疗治疗（五）、免疫调节治疗（六）、防治并发症脑水肿有颅内压增高者，给予高渗脱水剂，20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；襻利尿剂;人工肝支持治疗。肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml；肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；人工肝支持治疗。感染肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。根据经验用药。出血对门静脉高压性出血患者，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)；可