心血管病人非心脏手术的心血管风险及围术期心律失常（优选）心血管病人非心脏手术的心血管风险及围术期心律失常Goldman心脏危险指数（cardiacrishindices:CRI）的分析Goldman计分是对九个因素给予一定的计分。总计分后将病人分为四级，每级与心脏病发病率的危险性相关。心脏危险指数已被大量非心脏手术所验证，发现其对择期血管手术具有一定的说服力。值得注意的是，麻醉医师需要了解病人潜在的发展为心肌缺血及心室储备功能的信息。因此，指数对说明基础危险可能是有用的，但对于优化围术期的处理并无用处。（见表1）临床危险因素评估(1）病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是围术期最危险的因素。对麻醉医师而言，判断充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危险，但罕见导致心肌坏死；缺血性心肌病在围术期发生心肌梗塞和心室功能障碍的危险性更高。(2）心肌梗塞至手术的时间对提示围术期危险性具有一定的意义。既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期的资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加。既往有心肌梗塞归为中等度危险，其进一步的评价有赖于其它临床症状。(3）不稳定性心绞痛作为临床危险因素得到重视。心绞痛在许多研究中并没有将其作为一个危险因素考虑，然而，不稳定性心绞痛其围术期心肌梗塞的发生率为28%。对这些病人而言，延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。(4）糖尿病患者围术期心血管意外的发生率相对增高。糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，对此类病人术前应作进一步心血管检查。(5）临床危险因素分级（见表3.）外科术式的危险性分析运动试验是预测围术期心肌缺血发生危险性和决定创伤性监测的重要指标之一运动代偿能力及代谢等量计分（FunctionalCapacityandmetabolicequivalent:MET）（见表5.）诊断性检查的选择CAG选择？良好的监测是保证病人围术期安全的重要条件虽然缺乏监测可降低围术期心脏并发症依据，但在术中和术后早期的病人管理中，对心肌缺血、左心功能、心律失常的监测不仅是判断围术期病人是否存在心脏并发症危险性增高的主要依据，而且可早期发现病情改变，早期处理并抑制病情的发展。如无有效的监测来发现心肌缺血改变，则待出现血压、心率改变即出现心源性休克症状时，心肌缺血可能已发展成急性心肌梗塞，此时来治疗显然为时已晚。对心血管病人行非心脏手术时围术期最基本的监测应包括：心电监测（ECG）、无创血压（NIBP）（对血压波动明显者或大手术应考虑有创血压(IBP)监测）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温（T），对机械通气下的病人应增加呼气末CO2监测及间断血气分析。对中等以上手术应增加中心静脉压（CVP）监测，对危重及大手术可考虑肺动脉压（PAP）及心排出量（CO）监测，以指导围术期的治疗。围术期心律失常围术期心律失常的病因一、术前存在的疾病或并发症：二、麻醉用药：三、电解质异常：四、缺氧及二氧化碳潴留：五、体温降低：六、麻醉操作和手术刺激：七、再灌注心律失常：一、术前存在的疾病或并发症各系统、重要器官、内分泌、代谢、酸碱平衡、药物及毒物等。①心血管疾病：器质性心脏病·先天性：缺损PDA、ASD、VSD等发作特点：心功能↓Ebsteins’sanomalyMafan’ssyndrome等发作特点：可较早出现·后天性：冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改变等等发作特点：急性发作期及病情加重期可出现。心血管药物运用洋地黄、血管活性药物、利尿剂、抗心律失常药物等。②内分泌、代谢病甲亢、甲减嗜铬细胞瘤糖尿病（2型）等③缺氧、酸碱及电解质平衡紊乱COPD、OSAS等低钾（低镁）酸碱中毒缺氧等④各种疾病的后期：⑤药物及毒物干预：⑥功能性问题：房早室早折返性心动过速高迷走神经反射等二、麻醉用药（一）吸入全麻药：氟烷：·兴奋β肾上腺素能受体→室颤阈值降低→恶性心律失常；·可产生心动过缓；·对心肌有抑制作用；▲注意：禁止合用肾上腺素心力衰竭时不宜选用安氟醚、异氟醚：·作用仍为兴奋β肾上腺能受体·诱发心律失常作用较小▲注意：可用于心脏病患者手术七氟醚、地氟醚：新近生产，较前均更安全，尤其不易诱发心律失常（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠：可使血压下降—引起反射性心动过速；氯胺酮：可兴奋交感神经、抑制迷走神经—引起心动过速；羟丁酸钠