围手术期心血管疾病风险评估（优选）围手术期心血管疾病风险评估为什么围术期容易发生心脏事件心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作心血管评估内容对患者情况和手术风险的评估并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者:不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄1.心功能状态评估NYHAI-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰2.心律失常（恶性）缓慢型快速型3.血压状态4.心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4心脏功能评估心血管危险性评估非心脏手术的评估流程急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。需要启动术前评估和处理的心血管疾病如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。表3手术种类与危险程度分级对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术心肌坏死标志物：肌钙蛋白测定手术种类与心血管危险程度分级见表3大血管手术（腹主动脉瘤，主股动脉搭桥）；窦性心动过缓药物、心肌缺血、低体温无症状者无需治疗；能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？围手术期心律失常常见原因及诱因植入起搏器患者，关闭其感知功能，工作模式调整为VOO或DOO如有β受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天数周开始服用，优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4心血管评估内容具体疾病的评估-瓣膜性心脏病围术期血栓栓筛风险危险分层血压者，可首先给予阿托品静推；极高度危险：骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤；心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜情况、心包情况、室壁运动有无失调如果INR未能降至目标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素K11-2mg或新鲜冰冻血浆。血流动力学稳定控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术。中度危险：手术时间<30分钟；动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持血流动力学稳定控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。♣<4METs患者耐受力差，手术危险性大，选择性雌激素受体调节剂对患者情况和手术风险的评估严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。风险较高风险较低进行性恶化或新近出现的心功能不全对已知有血管疾病、LDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗尽量缩短电刀放电时间（≤5秒）风险较高风险较低围手术期心律失常常见原因及诱因使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。雌激素或孕激素替代治疗严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常缺血性心脏病史代偿性或既往心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全ACC／AHA围术期受体阻滞剂应用指南ACC／AHA他汀治疗指南多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索具体疾病的评估-心肌病严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术分类原因及诱因举例或机制围手术期房颤患者相关危险因素卒中风险评估房颤患者栓塞的评估围手术期房颤处置策略血栓栓塞手术和出术前处理术后处理风险血风险分类常见病因针对心律失常的处理分类常见原因针对心律失常的处理风险较高风险较低血栓与出血风险评估（一）、血栓风险评估对每一位住院患者应评估VTE的风险血栓与出血风险评估静脉血栓风险危险分度（据手术时间