肾血管性高血压的诊断与治疗内容基本概念基本概念常见病因常见类型基本概念：基本概念：常见病因：肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。常见类型：FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。流行病学在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。>50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(<30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为3：1。临床特点发病年龄轻，青年发病常小于30岁。有家族史者相对少见。经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。16％冠心病患者伴有ARAS。伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等)，特别在大量吸烟者中。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5－2.0cm。在>50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高>50％)。腹部、腰背部可闻及血管杂音。3－4级视网膜病变反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。腹部血管杂音：诊断方法肾动脉造影彩色多普勒超声螺旋计算机X线断层扫描造影磁共振血管成像其他肾动脉造影（金标准）造影指征：临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一：1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄>50％，或者有明显血流动力学改变；2、高血压发现在30岁以前或50岁以后；3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。彩色多普勒超声（CDS）优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）：优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点：所需的对比剂剂量较大，为130－150ml，扫描时要求注射时间达20－30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。磁共振血管成像（MRA）优点：敏感性和特异性分别为94-100％和93-99％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）：敏感性和特异性分别为71-92％和72-98.2％。同位素肾图。静脉肾盂造影（IVP）治疗介入治疗药物治疗手术治疗支架置入术③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。球囊扩张狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。并发症：近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。远期：再狭窄。支架置入术的禁忌症肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100％)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约60～80％)，大动脉炎最差。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。介入治疗有可能获益：介入治疗可能无益：药物治疗诱发急性肾功能不全，因此应密切监测肾功能变化，服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度>50%,则考虑停药。对于禁用ACEI或ARB者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。介入