肾血管性高血压诊疗和治疗内容基本概念基本概念：常见病因：肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。纤维肌性发育不良（FMD）：多见于青年女性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。流行病学在欧美，肾血管性高血压（RVH)患者中2/3是因动脉粥样硬化所致。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不良，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。美国因肾动脉狭窄造成的ESRD年增长率（12.4%）已超过糖尿病（8.3%），成为增长最快的病因。>50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(<30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不良及大动脉炎。动脉粥样硬化男性病人多见；纤维肌性发育不良、大动脉炎则女性病人较多，女性与男性之比为3：1。临床特点中、老年人,平时相对稳定的高血压突然剧升，尤其舒张压升高明显。或没有高血压史者突然出现的严重高血压。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。经3种降压药物足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。4.抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在应用ACEI或ARB时(血肌酐升高>50％)。5.2/3的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及血管杂音。性质为高调、粗糙收缩期或双期杂音。6.反复发作的肺水肿或不能解释的心衰。(双侧狭窄）诊断方法肾动脉造影彩色多普勒超声螺旋CT血管造影磁共振血管成像卡托普利肾图肾动脉造影(金标准)优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。螺旋CT血管成像（CTA）：优点:对肾动脉及副肾动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点：所需的含碘造影剂剂量较大，为130－150ml，扫描时要求注射时间达20－30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，血清肌酐﹥221umol/L时不宜应用，同时导致造影剂肾病的风险也较大。磁共振血管成像（MRA）优点：敏感性和特异性分别为94-100％和93-99％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使肾功能为GFR<30ml/min的患者，因造影剂在体内蓄积可发生严重肾源性系统性纤维化，这点必须注意。卡托普利肾图：是诊断有无RAS存在的有效手段。原理：口服卡托普利(25-50㎎）病变侧放射性核素放射活性滞留时间明显延长，即出现GFR异常或异常加重，而对侧肾脏GFR增加，提示卡托普利试验阳性。该方法无创伤，可评估分肾功能。治疗肾动脉支架置入术③有显著血流动力学意义的RAS患者反复发生充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。并发症：近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。远期：再狭窄。支架置入术的禁忌症肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100％)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约60～80％)，大动脉炎最差。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。药物治疗甚至诱发急性肾功能不全，因此应密切监测肾功能变化，服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度>30%,则考虑停药。双侧肾动脉狭窄，或独肾狭窄者禁用ACEI或ARB类药物，使用钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。血管重建手术谢谢！