围手术期处理围手术期处理概念第一节术前准备术前准备的任务(一)一般准备：心理和生理心理准备：关怀鼓励，手术的必要性和利弊，向病人讲明，向单位及家属讲明诊断，手术方式可能的并发症及意外情况，取得信任和同意，协助做好病人的思想工作，增强信心，履行书面知情同意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书，由病人（或委托家属）签署。生理准备为术后变化的适应性锻炼输血和补液：血型和交叉预防感染：预防性应用抗生素的指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长创伤大的手术开放性污染创伤并广泛软组织损伤癌肿手术涉及大血管手术人工制品植入术脏器移植术热量、蛋白质和维生素胃肠道准备：术前12h禁食，4h禁饮水，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前1~2d进流质饮食，幽门梗阻者术前应洗胃；结肠直肠手术者，术前1d和当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，术前2~3d开始口服肠道制菌剂其他：术前夜可给镇静剂，与疾病无关的体温升高或月经来潮应延迟手术；进手术室前排尽尿液，盆腔手术或手术时间长者应留置导尿管，术前应取下病人的可活动义齿(二)特殊准备1、营养不良：低蛋白血症、贫血、血容量减少；危害耐受失血休克的能力降低，对心肺影响严重，组织水肿影响愈合，抵抗力低下易感染。血浆白蛋白30~35g/L,饮食纠正，低于30g/L输血浆或白蛋白预后营养指数（PNI)=158-16.6（ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.8(SDH)ALB：血清白蛋白（g/10ml），TSF：三头肌皮褶厚度（mm），TFN：转铁蛋白（mg/100ml），SDH：皮肤延迟过敏反应(<>5mm）。PNI<30%低度危险，30~50%中度危险，>50%高度危险营养评定指数(NAI)=2.64(AC)+0.6(PA)+3.76(RBP)+0.017PPD-53.8AC：臂围（cm）、PA：前白蛋白（mg/L）、RBP：视黄醇结合蛋白（mg/L）、PPD：纯化蛋白衍生物皮内反应圈（长径×短径，cm2）。NAI≥60，预后良好，≤40并发症与死亡率高，60～40为中等。4、高血压：Bp>160/100mmHg者，易出现脑血管意外和充血性心衰；术前应适当降压，长期口服的药术前应用少量水服下，对进入手术室后血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，抉择实施或延期手术。心脏危险指数系统（CRIS）CRIS分级与严重并发症发生率(%)6、肺功能障碍：哮喘和肺气肿，肺病史者或预期肺切除、食管或纵隔肿瘤切除术者，尤应对肺功能进行评估，术后易出现低氧血症、肺不张和肺炎；术后并发症和相关死亡率仅次于心血管系统居第二位。危险因素为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染、胸上腹部大手术史、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，可造成分泌物贮留细菌侵入。检查：X线检查，血气分析，肺功能检查和心电图。PaO2<8.0kPa(60mmHg)和PaCO2>6.0kPa(45mmHg)，围手术期并发症可能性增加；第1秒钟最大呼气量（FEV1）<2L，可能发生呼吸困难，FEV1<50%为肺重度功能不全。措施：①戒烟1~2w粘膜纤毛功能可恢复，戒烟6w可改善肺活量，练习深呼吸咳嗽；②支气管扩张剂；③激素；④雾化吸入，抗生素；⑤避免吸入麻醉，避免麻醉用抑制呼吸药和使痰液粘稠药，呼吸道感染者推迟手术，7、肾疾病：急性肾功衰的危险因素为术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药）。严重者可行透析疗法。实验室检查：钠、钾、钙、磷、尿素氮、肌酐肾功能损害程度8、糖尿病：影响伤口愈合、增加感染率，常伴冠状动脉病变，并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制①仅饮食控制者，不需特殊处理；②口服降糖药者服至手术前一天晚上，禁食者静脉输注葡萄糖加胰岛素；③平时用胰岛素者术前用葡萄糖加胰岛素维持正常代谢；手术当日晨停用胰岛素④酮症酸中毒需急症手术者，术前尽可能纠正酸中毒、术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素。术前控制血糖轻度升高（5.6~11.2mmol/L）较适宜，手术应当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。9、凝血障碍：常规凝血试验阳性率低，所以应重视病史、过去出血史、家族史和体格检查；处理：必要时输血浆制品，对于需抗凝者，应权衡术中出血与术后血栓形成的利弊，血友病病人应与血液内科医生协助。10、下肢深静脉血栓的预防：危险因素有年龄>40岁、肥胖、血栓史、静脉曲张、吸烟、大手术（盆腔、泌尿、下肢及癌肿手术）、长时间全身麻醉和血液异常者（ATⅢ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症）和超高血粘度