育成医療・更生医療確認書（医療機関）申請用※変更の場合のみ変更する内容（変更前の情報を記入してください）担当しようとする医療の種類旧【】医療機関名医療機関所在地（指定後公開します）〒保健医療機関TEL（指定後、公開します）保険医療機関コード番号※地区２桁＋機関５桁＝７桁連絡担当者名連絡先電話番号指定通知書は、医療機関へお送りします。ご了承いただけますようお願いします。神戸市保健福祉局自立支援課（TEL078-322-6352）様式1－（１）指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）保険医療機関名称所在地開設者住所名称又は氏名生年月日職名標榜している診療科目（担当する医療の種類に関係があるものに限る）担当しようとする医療の種類主として担当する医師又は歯科医師の経歴[別紙１]自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要[別紙２]自立支援医療を行うための入院設備の定員人役員の氏名、生年月日及び住所[別紙10]上記のとおり，障害者自立支援法（平成17年法律第123号）第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）として指定(変更)されたく申請する。また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。平成年月日開設者住所名称及び氏名印神戸市長あて※育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は，様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち，指定を希望しない医療部分を二重線で消去すること。【記入要領】１「保険医療機関」の名称は，必ず正式名称を記載すること。２「担当しようとする医療の種類」は，次のうち希望するものを記載すること。（1）眼科に関する医療（9）心臓移植に関する医療（2）耳鼻咽喉科に関する医療(10)腎臓に関する医療（3）口腔に関する医療（11）腎移植に関する医療（4）整形外科に関する医療（12）小腸に関する医療（5）形成外科に関する医療（13）肝臓移植に関する医療（6）中枢神経に関する医療（14）歯科矯正に関する医療（7）脳神経外科に関する医療（15）免疫に関する医療（8）心臓脈管外科に関する医療３「主として担当する医師又は歯科医師の経歴」は，医療の種類毎に記載すること。４「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は，医療の種類毎に記載すること。５[別紙1]経歴書の「学位」は，専門科目に関する学位の有無を記載すること。６[別紙1]経歴書の「関係学会加入状況」は，加入している学会名及び学会における必要な記録を記載すること。７[別紙1]経歴書の「任免事項」は，次の点に留意し，記載すること。(1)医師免許取得時期を明記し，医師免許証の写を添付すること。(2)病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については，関係した専門科目名まで必ず記載すること。（例えば，○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し，○○医科大学，○○病院のように省略しないこと。）(3)勤務先における身分（例えば医長，医員，講師，助手等）を明確に記載すること。(4)非常勤職員については，１か月又は１週間あたりの勤務日数，延時間数を明確に記載すること。(5)２以上の施設に兼務する等の場合は，それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記載すること。（例えば，○○医科大学整形外科週４日（延○時間勤務），○○病院週２日（延○時間勤務）等）(6)大学院については，専門コースを明確に記載すること。（例えば，○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）８[別紙1]経歴書には，指導者氏名，研究テーマ，研究の内容別（講義の受講，臨床的研究，理論的研究，実習等）期間，従事日数（１か月又は１週間あたり）その他研究態様を明らかにするための主任教授等による証明書[別紙３]を添付すること。９[別紙２]自立支援医療を行うために必要な設備及び体制には，それぞれの医療で特に必要にされるものを主に記載すること。10腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は，それぞれ[別紙４]及び[別紙５]による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は[別紙6]又は[別紙7]による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は[別紙8]又は[別紙9]による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。（誓約項目）障