胸腔积液自发性气胸第十一节胸腔积液一、胸腔积液产生与吸收机制二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室及其他检查五、诊断要点六、治疗要点七、常用护理诊断、措施及依据八、其他护理诊断九、保健指导十、预后正常人胸膜内有3~15ml液体，对呼吸运动起润滑作用，以避免脏层胸膜和壁层胸膜在呼吸时相互摩擦受损。一、胸腔积液产生与吸收机制健康人在呼吸时胸膜腔内平均压力为-5cmH2O。胸液中含有蛋白质，形成8cmH2O的胶体渗透压；壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高，为30cmH2O；脏层胸膜由肺循环供血，静水压低，为11cmH2O；体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同，均为34cmH2O。人体胸膜腔每天可有500~1000ml的液体形成与吸收。胸液中的蛋白质主要经淋巴管进入胸导管而被吸收。二、病因与发病机制胸膜毛细血管静水压增高、血浆胶体渗透压降低、胸膜负压和胸液的胶体渗透压增加，均可引起胸腔积液。胸腔积液常分为漏出液和渗出液两大类。1、漏出液胸膜毛细血管静水压增高，入充血性心力衰竭、上腔静脉或奇静脉受阻等，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，均可产生胸腔漏出液。2、渗出液胸膜炎症、肿瘤累及胸膜、肺栓塞、膈下炎症、结缔组织病等，可使胸膜毛细血管通透性增加，或淋巴引流受阻，产生胸腔渗出液。三、临床表现1、症状结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上病人可为肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。积液量少于300ml时症状多不明显；若超过500ml，病人渐感胸闷。大量积液时，临近肺组织和纵隔脏器受压，病人可有心悸、呼吸困难。3、胸液检查胸液检查可大致确定是漏出液还是渗透液。（1）外观漏出液呈淡黄色，透明清亮，静置不凝固。渗出液则色较深，呈草黄色，稍混浊。（2）细胞正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞。恶性胸液中约有60%可查到的恶性肿瘤细胞。（3）pH结核性胸液pH常<7.30；漏出液常>7.30，若pH>7.40，应考虑恶性胸液。（4）蛋白质渗出液的蛋白质含量高于30g/L，胸液/血清比值大于0.5，粘蛋白试验（Rivalta试验）阳性。漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以清蛋白为主，Rivalta试验阴性。（5）葡萄糖漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。（6）酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示渗出液。胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。（7）病原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。4、胸膜活检胸膜活检、胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率较高。5、免疫学检查五、诊断要点根据临床表现和实验室检查，可明确有无胸腔积液和积液量的多少。胸液检查大致可确定积液性质，六、治疗要点1、结核性胸膜炎（1）凡有明显全身中毒症状或胸腔积液在中等量以上者应住院治疗卧床休息。（2）抗结核药物治疗按活动性结核病进行治疗，多数疗效较好。（3）胸腔抽液中等量以上的积液病人须多次抽液。大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml，抽液过多、过快易使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。（4）糖皮质激素应用急性结核渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25~30mg/d，分3次口服。2、脓胸治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。（1）全身治疗积极控制感染，根据致病菌选择有效抗菌药物。一般支持疗法，必要时可给予少量输血。（2）局部治疗①每日或隔日抽脓，抽后用生理盐水或2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素。②病程超过2周，胸腔积液无明显减少时，应行胸腔闭式引流。③慢性脓胸有胸膜增厚、支气管胸膜瘘、慢性消耗等应手术治疗。3、恶性胸腔积液应积极治疗原发肿瘤。可行局部放射治疗，抽液后，注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶等抗肿瘤药物，亦可注入生物免疫调节剂。七、常用护理诊断、措施及依据1、气体交换受损与大量胸液压迫使肺不能充分复张，气体交换面积减少有关。（1）休息与运动大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床休息。（2）胸腔抽液的护理胸腔抽液不仅有助于诊断，而且可解除肺及心血管受压，改善呼吸，大量胸腔积液者，应做好抽液准备和病人的护理。（3）病情观察注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。监测血氧饱和度或动脉血气分析值的改变。对胸腔穿刺抽液后病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出。（4）胸痛的