儿童支气管哮喘的治疗和管理哮喘流行病学1994年2000年全国0.11-2.03%0.5-3.4%上海1.75%4.63%支气管哮喘定义哮喘的病因MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthma儿童哮喘的特点儿童哮喘的早期治疗吸入GCS功能性改变阶段——可逆粘膜上皮细胞水肿毛细血管通透性增加，血浆渗出平滑肌痉挛或收缩吸入GCS机构性改变阶段——不可逆粘膜上皮脱落，纤毛萎缩交感神经纤维裸露基底层胶原沉积而增厚平滑肌增生肥大纤维细胞增生，导致疤痕形成Inflammationinasthma症状：发作前及发作时自觉胸闷、气急讲话时字句中断，活动登楼更甚。轻微的支气管痉挛者表现为胸闷，粘膜肿胀者表现为咳嗽。体征：呼气时两肺可闻及哮鸣音，伴呼气延长。但在呼吸衰竭的垂危患者哮鸣音反而减弱，甚至完全消失。重度发作时可出现呼吸急促，伴有三凹征，口唇青紫。哮喘的诊断支气管哮喘诊断1.速效β2受体激动剂溶液或气雾剂2.以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验；若阳性，可诊断哮喘如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。1.持续咳嗽＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)3.有个人或家族过敏史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断4.排除其它原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期哮喘病情严重程度评估表1治疗前严重程度评估2.治疗期间严重程度评估：当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断(表2)表2治疗期间严重程度分级3.急性发作时病情严重程度评估：指喘息、气促胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性炎症的基础上突然加剧，以FEV1PEF下降为特征，重症出现低氧血症或CO2潴留。哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘治疗的目标1.有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状2.防止症状加重或反复3.尽可能使肺功能维持在正常或接近正常水平4.防止发生不可逆的气流受限5.保持正常活动能力6.避免药物的不良反应7.防止因哮喘死亡坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则发作期快速缓解症状：平喘、抗炎缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理教育长期规范化治疗方案在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况(避免变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶梯式治疗方案儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案部分轻度持续可以吸入长效b2受体激动剂？部分轻度持续可以吸入长效b2受体激动剂?吸入激素与长效2激动剂的协同作用儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病儿童哮喘（<5岁)长期治疗方案联合治疗注意表6常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗吸入性糖皮质激素吸入激素在儿科应用的安全性ß2受体激动剂种类b2激动剂分类(Politiek法)茶碱抗胆碱能药阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力起效慢，作用弱不良反应少，不易产生耐药常与ß2受体激动剂合用，能使支气管舒张作用增强并持久。应用较大剂量ß2受体激动剂不良反应明显，可换用此药尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿常用药：溴化异丙托品（爱全乐）其他急性发作期治疗处理图1急性发作的住院治疗临床缓解期的处理吸入方法4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力定量气雾剂(pMDI)，或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过