第十一章运动障碍疾病本章重点第一节概述肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动基底节3个主要神经环路诊断路径第二节帕金森病Parkinsondisease,PD帕金森病(Parkinsondisease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)中老年常见的神经系统变性疾病MonographbyJamesParkinson(1817)65岁以上人群患病率1000/10万特发性PD病因未明(IdiopathicParkinsonDisease)流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关病因&发病机制病因&发病机制其他受累脑区中缝核迷走神经背核病理改良Bielschowsky银染显示含α-突触核蛋白\泛素沉积生化病理PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)黑质-纹状体通路的DA递质代谢DA抑制-ACh兴奋平衡失调生化病理DA多在60岁后发病,偶有20余岁发病1.静止性震颤拇指与食指“搓丸样”动作(pill-rolling),4~6Hz临床表现诊断路径铅管样强直(lead-piperigidity)屈肌&伸肌均受累,被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管齿轮样强直(cogwheelrigidity)肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛(spasticity,折刀样强直)鉴别面具脸(maskedface)表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少手指精细动作困难&僵住步态:早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态(festination)转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动Myerson征:反复叩击眉弓上缘→持续眨眼反应(正常人不持续)脂颜(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢进②基因检测:用DNA印迹技术(southernblot)\PCR\DNA序列分析检查家族性PD基因突变PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低1.PD临床诊断标准(4)变性(遗传性)帕金森综合征发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(2)抑郁症(3)(继发性)帕金森综合征(4)变性(遗传性)帕金森综合征(4)变性(遗传性)帕金森综合征(4)变性(遗传性)帕金森综合征临床症状体征:锥体外系锥体系小脑自主神经1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)2)进行性核上性麻痹(PSP)临床特征:肌强直\运动迟缓\姿势不稳\肌张力障碍&肌阵挛皮质复合感觉缺失\一侧肢体忽略\失用\失语&痴呆眼球活动障碍\病理征左旋多巴治疗无效神经保护治疗,减缓\阻断神经变性过程2.手术治疗DAPD药物治疗作用位点副作用:口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉\妄想,可加重认知障碍青光眼\前列腺肥大禁用100mg,2次/d,p.o不宜>300mg/d目前控制症状最有效药物/PD治疗的金标准2)复方L-Dopa(L-Dopa+多巴脱羧酶抑制剂)小剂量开始:125mg(1/2片)开始,2~3次/d缓慢加量注意:禁止合用VB6小剂量开始:开始用62.5mg(1/4片),bid-tid缓慢加量:视症状控制增至125mg,bid-tid最大剂量:250mg,tid-qid剂量个体化:根据年龄\症状类型&严重度确定注意副作用日期适用于症状波动\早期轻症患者不能替代美多芭作为首选药物帕金森病药物治疗水溶剂禁用:狭角型青光眼、精神病慎用:活动性消化道溃疡治疗增加每日服药次数增加每次服药剂量用缓释剂或加辅助药②“开-关”(on-off)现象治疗表现:舞蹈-手足徐动单调刻板不自主动作肌张力障碍表现:血药浓度高峰期(用药1~2h)出现运动增多与用药过量&DA受体超敏有关表现:剂初&剂末期运动障碍(onset&end-of-dosedyskinesia)机制不清,治疗困难表现:足\小腿痛性痉挛多发于清晨服药前清晨肌张力障碍(early-morningdystonia)开表现多样:生动的梦境抑郁\焦虑\欣快\轻躁狂错觉\幻觉\精神错乱意识模糊疾病早期药效激活D1\D2受体,药效强,作用长开始0.025mg/d,每隔5d增加0.025mg有效剂量0.375~1.5mg/d,最大剂量不>2.0mg/d激活D2受体,副作用与L-Dopa类似开始0.625mg/d,每隔3~5d增加0.625mg有效剂