浙江省住院病历书写规范概要病历的重要性病历的作用每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历检查要点病案首页(2分)病案首页(2分)病案首页(2分)疾病诊断举例疾病诊断举例疾病诊断举例疾病诊断举例医院感染等转归（疗效评估）诊断符合情况：出院诊断与病理诊断手术、操作名称等入院记录一般项目(1分)主诉(2分)主诉主诉现病史现病史（12分）现病史（12分）现病史（12分）既往史(3分)既往史(3分)既往史(3分)系统回顾系统回顾个人史（1分）个人史（1分）婚姻、生育及月经史（1分）家族史（１分）家庭史项目填写完整、正确（２分）专科检查情况全面、正确（４分）与该病鉴别诊断有关的体检项目充分（３分）体格检查（９分）体格检查表（一）姓名病区床号住院号一般情况：意识脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg体温℃体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血浅表淋巴结：头部及其器官：外形听力粗测结膜巩膜瞳孔鼻通气副鼻窦压痛乳突压痛口腔粘膜扁桃体颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音罗音心脏：心率次/分心律心音杂音血管：周围血管征腹部：外形蠕动波腹壁紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊脾脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射Babinski征其它体格检查表（二）体格检查（９分）体格检查诊断（４分）诊断诊断病程记录首次病程录（５分）首次病程录（５分）上级医师查房（７分）上级医师查房（７分）对主治医师查房记录的要求日常病程记录（１4分）日常病程记录（１4分）日常病程记录日常病程记录（１4分）日常病程记录抢救记录外科病程记录的一些要求外科病程记录的一些要求一、术前小结二、手术记录三、术后首次病程记录四、术后病情告知书（2分）诊疗知情同意书（１0分）诊疗知情同意书（１0分）诊疗知情同意书（１0分）72小时诊疗知情同意书内容手术、麻醉知情同意书特殊检查（治疗）知情同意记录哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？出院记录（４分）出院记录死亡记录死亡记录死亡病例讨论死亡病例讨论疗效评估治疗合理性（12分）治疗合理性治疗合理性诊断正确性（4分）诊断正确性书写基本要求（８分）病历书写中注意事项书写基本要求疑难病例讨论再次或多次入院记录24小时入出院记录24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录医嘱转科记录转出记录转入记录阶段小结阶段小结的内容会诊记录门（急）诊病历一、门诊病历首页(门诊手册封面)二、门(急)诊病历记录二、门(急)诊病历记录三、注意事项ThankYou