病历书写规范解读第一章基本要求概念病历书写基本要求第一章基本要求第一章基本要求授权委托书书写要求医患沟通记录表书写要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求急（门）诊留院观察病历书写要求和格式3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。6、留观病历由急诊科整理完整后三个工作日内交病案室保管，保存期为15年。留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、检查结果、有关复诊医嘱书写说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。7、急诊科建立留观病历登记本，留观号按年份后三位数字依次编号。如：2012001。第三部分住院病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求一、“健康卡号码”不填，，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病案室填写。二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“―”。如：死亡患者尸检□1.是2.否；则填写“-”。三、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。四、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。五、出院诊断：指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1.主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。2．主证：指患者所患主病的主要证候。3.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。4.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明医疗技术分类1、第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。2、第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。2010年6月广西公布首批第二类医疗技术目录：人工关节（髋、膝关节）置换技术、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）、心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、妇科内镜手术、医用高压氧治疗技术、白内障超声乳化技术等共十五项。3、第三类医疗技术第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，指具有下列情形之一：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。各类医疗技术与手术级别不一定对应，手术分级目录参照卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）抗菌药物分级分线三、2012年10月修订隆安县中医医院抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）1、其他β内酰胺类的氨曲南提高到特殊使用级。头孢西丁提高到限制使用级。2、第三（四）代头孢菌素类的头孢曲松降为非限制使用级，头孢克肟降为限制使用级。3、大环内酯类的阿奇霉素（口服）、克拉霉素降为非限制使用级别，阿奇霉素（注射）保持限制使用级别。4、喹诺酮类的*氟罗沙星、*司帕沙星、*洛美沙星提高到特殊使用级。5、抗真菌药的氟康唑（口服）、伊曲康唑（口服胶囊）降为非限制使用级别，氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服液）保持限制使用级别。6、标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。第三章住院病历书写内容及要求一、病历书写时限性(7)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。(8)对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应当具体到分钟），至少每天完成1次记录。(9)对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。(10)对病情稳定的