心房颤动的抗栓治疗心房颤动的临床分类和定义房颤与栓塞心房颤动的抗栓治疗CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分):3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结2〕抗栓药物选择:一、抗血小板药物二、口服抗凝药物二、口服抗凝药物1.华法林①药代动力学特点华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。②华法林药理作用特点③华法林抗凝作用监测a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR2．0～3．0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2．0的抗凝治疗。对照研究提示INR<2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7d后出现抗凝作用；建议中国人的初始剂量为1～3mg可在2～4周达到目标范围。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。c.监测指标:PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标;d.监测频率:首次服用华法林后2~3d监测INR,住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。以后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次,当INR稳定后,可以每4周监测1次;服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INRe.华法林剂量调整初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~20%的幅度调整剂量并连续(每3~5d)监测INR,直至其达到目标值(INR2~3);一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~20%,调整剂量后注意加强监测。INR异常和(或)出血时的处理2.新型口服抗凝药一）NOAC与华法林对比NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P4503A4和P一糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）2)与药物和食物相互作用①与药物相互作用②与食物相互作用三〕NOAC与凝血检测四〕NOAC的适应证和剂量推荐3期临床研究中NOAC均与调整剂量华法林(INR2～3)进行了非劣效比较，其中达比加群酯和依度沙班的研究有2个剂量组。所有研究均入选了伴有至少一项卒中危险因素的非瓣膜病房颤，但人选患者的危险评分略有差异，利伐沙班和依度沙班研究中房颤患者的平均评分较高。4项研究均证实NOAC预防血栓栓塞事件的作用至少不劣于华法林与NOAC存在相互作用的药物主要通过P一糖蛋白转运体、细胞色素P4503A4两个途径(表2)。一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。维拉帕米平片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180％，但服药间隔超过2h则影响不大。对于HAS-BLED评分≥3的患者,应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测。可升高或降低原剂量的5%~20%,调整剂量后注意加强监测。包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。4〕NOAC药物过量或漏服对于每天1次给药的NOAC，如果发现漏服距下次服药时间大于12h，补服1次剂量，<12h，按下次服药时间服用；NOAC与其他抗血小板、抗凝及非甾体类药物也会增加出血风险，尤其需要注意NOAC与双联抗血小板药物的联合应用。一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。可升高或降低原剂量的5%~20%,调整剂量后注意加强监测。华法林的抗凝作用能被维生素K拮抗。非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右。华法林的抗凝作用能被维生素K拮抗。初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7d后出现抗凝作用；因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证CHA2DS2-VASc评分≥2)仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证