会计学第十六章肝胆胰疾病病人(bìngrén)的的护理课堂(kètáng)目标课堂(kètáng)内容胆道系统解剖生理(shēnglǐ)概要Oddi括约肌乏特壶腹周围(zhōuwéi)的括约肌Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。胆道系统(xìtǒng)的生理功能胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及(yǐjí)胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。【病因(bìngyīn)与发病机制】按结石所在的部位(bùwèi)可分胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石急性胆囊炎的病理类型分3型：①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润(jìnrùn)，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿(shuǐzhǒng)、渗出，发生急性胆管炎。胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童(értóng)和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。（一）健康史胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻(yóunì)食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。（二）身体状况1．胆囊结石与胆囊炎（1）静止性胆囊结石：约20%~40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然(ǒurán)发现，称为静止性胆囊结石。（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有恶心、呕吐。③发热。④早期可出现墨菲（Murphy）征阳性(yángxìng)，有时可触及肿大的胆囊。⑤并发症：局限性或弥漫性腹膜炎；胆管炎或胰腺炎发生。放射(fàngshè)至右肩背/胛部疼痛墨菲征阳性(yángxìng)(Murphy氏征阳性(yángxìng))（3）慢性(mànxìng)胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。2．胆管(dǎnguǎn)结石与胆管(dǎnguǎn)炎（1）肝外胆管(dǎnguǎn)结石与急性胆管(dǎnguǎn)炎：肝外胆管(dǎnguǎn)结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管(dǎnguǎn)并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。（2）肝内胆管(dǎnguǎn)结石与胆管(dǎnguǎn)炎：临床表现与肝外胆管(dǎnguǎn)结石相似。部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展(jìnzhǎn)快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。3．胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓(dàhànlínlí)；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心(xìnxīn)不足，甚至表现出不合作的态度。1．B超检查(jiǎnchá)是普查和诊断胆道疾病的首选方法2．CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。4．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。5．胆道镜检查可在术