农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：__联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）联系人固定电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表(范本)企业名称：xxxxx药店申办者（签章）：徐xx地址：xx市（县）xx路xx号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx申请日期：2021年11月15日福建省食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地址Xx市（县）xx路xx号352100隶属单位申办者徐xx联系人李xxxxxxxxx法定代表人企业负责人徐xx职称(资格)执业药师从药年限X年xxxxxxx质量负责人李xx职称(资格）药师从药年限X年xxxxxxx经营范围药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历51135投资情况注册资金8万元固定资产5万元流动资金3万元设施设备营业场所仓库面积（m2）其它验收、养护设备面积（m2）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计冷藏箱42空调无仓库详细地址无表二企业自查评定项目缺陷内容严重缺陷无一般缺陷企业未设立不合格品区；企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题：经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》（零售）验收标准的要求，请给以核发《药品经营许可证》。申请人（签章）：徐xx2013年11月15日附件5：零售药店全体人员情况表填报者：徐xx（签章）填报日期：2021年11月15日序号姓名岗位学历所学专业药学执业资格技术职称从药年限备注1徐xx企业负责人高中药学执业药师x年2李xx质量负责人大专药学药师x年上岗证3张xx验收员大专药学药士x年上岗证4郭xx养护员大专药学药士x年上岗证5林xx营业员大专药学药士x年上岗证注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、