SZYY-BG-HL-04住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表科室床号___姓名________性别年龄住院号入院日期入院诊断护理级别1、患者基本情况评估：项目患者情况分值评分项目患者情况分值评分年龄10-30岁0外伤头部或胸外部131-40岁1头胸联合伤或脊柱伤241-50岁2骨盆伤351-60岁3下肢伤4≥61岁4手术＜30分钟的小手术1BMI（体质指数）16-190大手术220-251急诊大手术：骨盆/胸部/腹部手术326-30231-403腰以下矩形手术或脊柱手术4≥414高危疾病溃疡性结肠炎1活动受限度自由活动0镰状细胞贫血/红细胞增多症/溶血性贫血2活动稍受限1协助活动2慢性心衰3只能坐起3心肌梗死4卧床不起4恶性肿瘤5特殊危险因素口服避孕药20-35岁1静脉曲张6口服避孕药＞35岁2曾患深静脉血栓形成或脑血管意外者7怀孕及产褥期32、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实）：□每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变□指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等□指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次□使用间歇性充气压力泵□抬高双下肢20—30°□保护静脉□指导患者进食纤维素含量高的饮食□指导患者禁烟□指导患者饮水量达标□使用减压弹力袜□药物治疗□其他评估总分评估人评估日期备注：①BMI计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高m×身高m），例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。护士长签名护理部签名Autar深静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）分值体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2分值活动分值10－30岁0低体重＜18.50自由活动031－401平均体重18.5－22.91自行使用助行工具141－502超重23.0－24.92需要他人协助251－603肥胖25.0－29.93使用轮椅361－704过度肥胖≥304绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药:分值范围危险等级胸部受伤120－35岁1≤10低风险脊柱受伤235岁以上210－14中风险骨盆受伤3激素治疗2≥15高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：血栓形成4高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；③﹤14分者每周评估一次。高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术＜30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施：慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3□分级弹力袜□抗血栓袜□下肢静脉泵□抬高下肢200□每2h翻身，主动屈伸下肢□其他恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4Autar深静脉血栓形成风险评估表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：手术部位：项目时间年齡BMI活动创伤风险特殊风险高危疾病外科手术总分护理措施执行者签名填表注意事项：1时间要注明日期；2评估项目直接记录得分；3护理措施填写序号。预防深静脉血栓的措施：1分级弹力袜2抗血栓袜3下肢静脉泵4抬高下肢2005每2h翻身，主动屈伸下肢6其他静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表A1每个危险因素1分B每个危险因素2分年龄40-59岁计划小手术近期大手术肥胖（BMI〉30kg/m2)卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内)肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)急性心肌梗死(1个月内)充血性心力衰竭(1个月内)败血症（1个月内)输血(1个月内)下肢石膏或肢具固定中心静脉置管其他高危因素年龄60—74岁大手术(〈60min）*腹腔镜手术(〉60min)*关节镜手术(〉60min）*既往恶性肿瘤肥胖（BMI>40kg/m2)C每个危险因素3分年龄＞75岁大手术持续2-3h＊