静脉血栓风险评估表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）xxx医院VTE风险评估表（Caprini模型）以下每项风险因素记2分□年龄60-64岁□中心静脉置管□关节镜手术□大手术（45min）□恶性肿瘤（既往或现患）□腹腔镜手术（>45min）□患者需要卧床(>72小时）□石膏固定（<1个月）小计：以下每项风险因素记1分□年龄为41-46岁□急性心肌梗塞□下肢水肿（现患)□充血性心力衰竭（<1个月）□静脉曲张□卧床内科患者□肥胖（BMI≥25)□炎症性肠病史□计划小手术□大手术史(<1个月)□败血症□肺功能异常（COPO)□严重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕药或雌激素替代治疗□妊娠期或产后（<1个月）□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□其他风险因素小计：以下每项风险记3分□年龄≥75岁□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20210A阳性□因子VLeiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗体升高□其他先天或后天血栓形成小计：以下每项风险因素记5分□脑卒中（<1个月）□多发性创伤（<1个月）□选择性下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：风险因素总分：风险等级：低度□中度□高度□极高度□□VTE预防禁忌症风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0—1低危<10％%早期活动2中危10-20％药物预防或物理预防3-4高危20-40％药物预防和/或物理预防5—7极高危DVT发生率40—80％,死亡率1—5％药物预防和物理预防患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿危险源风险评估表序号事故类型危险因素分值危险等级是否受控LECD1引发高处坠落事故高处作业架子、平台、脚踏板搭设不牢固611590显著危险受控2搭设的脚手架、操作平台未经验收即使用321590显著危险受控3脚手架施工荷载超过规定611590显著危险受控4立体交叉作业无防护措施321590显著危险受控5因工作需要拆、移动安全设施后未及时恢复62784显著危险受控6临空面、悬空面、陡坡等危险边沿进行高处作业无防护设施611590显著危险受控7悬空高处作业所用索具、吊笼、吊篮、提升设备未经检验合格就使用611590显著危险受控8高处作业未按规定绑好安全带62784显著危险受控9人员疲劳作业62784显著危险受控10预留孔洞无盖板或防护围拦32742一般危险受控11上下脚手架不走安全通道，沿立杆或拦杆攀爬31721一般危险受控12高处作业的架子、平台、栈道上超量堆放材料或材料堆放不稳32742一般危险受控13在脚手架或攀登各类爬梯时手拿工具或物件36354一般危险受控14爬梯未焊接、安装不牢固62336一般危险受控15脚手架搭设不符合方案要求61742一般危险受控16脚手板铺设有探头33763一般危险受控17人员在上下层作业时，上方无人监护和无警示标志33763一般危险受控18引发火灾、爆炸事故在禁火区内吸烟或未经批准就动火作业611590显著危险受控19氧气、乙炔瓶与热源的安全距离不足或在阳光下爆晒611590显著危险受控20氧气、乙炔瓶同车运输，装卸时严重碰击611590显著危险受控21室外焊接时周围10m内有易燃易爆物品611590显著危险受控22对未经清洗化工容器、易燃易爆物品的容器及管道进行焊接、切割60.540120显著危险受控23氧气、乙炔气瓶距明火小于10米，氧气与乙炔瓶间距小于5米321590显著危险受控24易燃品、油脂或带有油污的物品同氧气瓶一起运输和存放611590显著危险受控25高处电焊、切割下方有易燃易爆物611590显著危险受控26仓库、工棚、宿舍等无消防设施或消防设施不足，火灾抢救不及时造成事故扩大321590显著危险受控27氧气瓶与其它气瓶一同存放311545一般危险受控28氧气、乙炔皮管长度短于10米311545一般危险受控29皮管内有积水，连接处未扎紧61742一般危险受控30焊、割炬和减压表内外部沾有油污油脂，连接处漏气割炬、气瓶漏气32742一般危险受控31焊割电缆线、皮管拖地、破损漏电、漏气;33763一般危险受控32乙炔和液化气瓶未装有专用减压器，回火防止器工作压力与气瓶额定压力不符61742一般危险受控33引发触电引发触电事故临时用电线路架设不合格,电气