实习生研究生病历书写基本规范培训主讲内容信息科简介病历书写基本要求不得涂改、拷贝、伪造病历；不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。例：注意：病历中使用红色墨水的地方：病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。具体规定：“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；主治医师首次查房记录应在48小时内完成；上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次。在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。门（急）诊病历书写内容及要求病案首页填写说明主要诊断选择病例分型：ABCD抢救成功次数标准：损伤、中毒的外部原因手术及操作名称切口类别、愈合等级愈合等级患者一般情况主诉现病史既往史个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，主诉要能导出第一诊断。例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见现病史既往史系统回顾系统回顾内容⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。⑧运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。辅助检查病历摘要初步诊断儿科入院记录填写说明家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。体格检查：重点描述生长发育、营养情况、神志状态。新生儿科入院记录填写说明内容遗漏：拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成了病历前后矛盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。入院记录现病史复制首次病程的病例特点尤为突出入院记录体格检查书写过于简单病程记录内容简单，缺乏内涵：1、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。抢救记录书写不规范：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等。记录抢救时间应当具体到分钟。重点记录生命体征变化会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写病史、体征；在院病历未在规定时间内完成书写；出院记录：内容不全面或太简单，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。空行、空页未注消：病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。总结：7、按时完成上级医师签字，手术审批备案8、规范各种医疗证明文件的书写9、医嘱的开具、停止均有记录10、经常性检查各种资料的完整性11、说到做到记到，加强自我保护12、依法修改病历，用词谨慎规范由于时间关系，很多内容不能深入讲解，希望通过这次学习能对大家起到举一反三，抛砖引玉的作用。衷心祝愿各位实习医师学有所成、工作顺利谢谢大家！