肥胖病人麻醉【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）肥胖病人的麻醉肥胖病人的麻醉汕头大学医学院第一附属医院程明华患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。一、肥胖的定义及分类1.什么是肥胖？肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储藏、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。2.肥胖程度应如何估计？目前有两种估计方法应用较为普遍：2⑴体重指数〔bodymassindex，BMI〕，即体重〔kg〕/身高平方〔m〕。此法被认为是可靠的肥胖估计指标，其正常值为10～20。可根据测定值判定肥胖严重程度：20～30——轻度肥胖31～35——中度肥胖36～40——重度肥胖40～50——病态肥胖〔morbidobesity，MO。即超过正常体重的2倍〕〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。⑵皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在①三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；②肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。此处所测值，常与BMI值相接近。根据皮脂厚度所测结果，对照真正的脂肪量，误差不超过10%。这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠。其结〔mm〕〔%〕4～510152035409～101621273350正常体重10%15%20%25%40%不胖体重稍超轻度肥胖中度肥胖重度肥胖病态肥胖乃至带⑴以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性＞0.9，男性＞0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。⑵大局部肥胖病人的PaCO2仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%～10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合征〔OHS〕或匹克威克综合征〔PickwickianSyndrome〕二、肥胖的病理生理1肥胖病人的麻醉1.肥胖对呼吸功能有何影响?肥胖患者的呼吸储藏功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。随着胸—肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低。为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量〔ERV〕及肺总量减少、功能余气量〔FRC〕降低。麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计：FRC〔诱导后/麻醉前〕＝[137.7-164.4×〔体重/身高〕]×100%体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致PaO2低下。吸空气时PaO2的变化与年龄有关：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄(岁)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄(岁)；③坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄(岁)。肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征〔OHS〕肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类：①PaCO2为35mmHg，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；②PaCO2>40mmHg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；③PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征〔OSAS〕患者。2.肥胖对心血管功能有何影响?肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量〔CO〕增加。体重〔脂肪组织〕每增加1kg，CO约增加0.1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量〔SV〕来实现，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数〔SI〕和每搏作功指数〔SWI〕指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的，心脏储藏功能也是降低