心力衰竭大课心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭的病因心力衰竭的病因心力衰竭的病因心力衰竭的病因心力衰竭的病理生理Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制二、心力衰竭时各种体液因子的改变三、心脏舒张功能不全的机制四、心肌损害和心室重构心力衰竭的类型左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征单纯右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为全心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血心功能分级方案心力衰竭分期第一节慢性心力衰竭临床表现（1）临床表现（2）临床表现（3）临床表现（4）实验室检查(1)实验室检查(1)实验室检查(2)2008年ESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程实验室检查(3)实验室检查(4)实验室检查(5)诊断及鉴别诊断心力衰竭诊断心功能分级举例心力衰竭诊断心功能分级举例诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断心力衰竭：治疗模式的转变39治疗（1）冠脉介入治疗治疗（2）治疗（3）治疗（4）1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪作用于远曲小管，抑制钠的再吸收2、袢利尿剂：速尿作用于Henle袢的升支，排钠排钾3、保钾利尿剂：安体舒通(aldactone)作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用氨苯喋啶直接作用于肾远曲小管，排钠保钾阿米诺利：直接作用于肾远曲小管1、小静脉扩张剂：硝酸甘油0.3-0.6mg硝酸异山梨酯5-10mg2、小动脉扩张剂：α受体阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔直接舒张血管平滑剂的制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗（5）药理作用1、正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶强心甙Na-Ca交换钠泵[Na]i[Ca]i心肌收缩力2、电生理作用：一般治疗剂量可抑制心脏传导系统大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性3、迷走神经兴奋作用洋地黄制剂的选择1、地高辛（digoxin）口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态地高辛用法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰0.2-0.4mg稀释后静注3、毒毛花甙K5分钟起效洋地黄制剂的选择1、地高辛（digoxin）用法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰0.2-0.4mg稀释后静注3、毒毛花甙K5分钟起效应用洋地黄的适应证1、主要适应证是心力衰竭对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等。2、肺心病慎用3、肥厚型心肌病禁用2、洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常：心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动传导系统的阻滞：房室传导阻滞胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）3、洋地黄中毒的处理立即停药单发室早、、第一度AVB停药后常自动消失对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv1、肾上腺能受体兴奋剂多巴胺：较小剂量（2g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显多巴酚丁胺:兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加米力农（milrinone）：0.5g/kg.min静脉滴注在慢性心衰加重时短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期治疗（6）治疗（7）治疗（8）治疗（9）第二节急性心力衰竭病因和发病机理二尖瓣狭窄临床表现治疗谢谢！pOXLp7v0djZKylHSJr3WxBmHK6NJ2GhiBeFZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDI