治疗心力衰竭的药物充血性心力衰竭congestive(chronic)heartfailure，CHF——心脏收缩和/或舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和/或体循环）淤血。心脏的泵功能CHF的症状一、CHF时心肌的功能和结构变化二、CHF时神经内分泌变化三、CHF时心肌β受体信号转导的变化1、RAAS抑制药ACEI：卡托普利等；AT1受体拮抗药：氯沙坦等；醛固酮拮抗药：螺内酯。2、利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米。3、β受体阻断药：美托洛尔等。4、强心苷类：地高辛等。CHF的病理生理及抗CHF的药物心肾模式（洋地黄和利尿药，40-60年代）第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂1、治疗CHF的作用①扩张血管，降低后负荷，CO;②扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌;③肾血管阻力，血流量，肾小球滤过，尿量;④减少醛固酮释放，水钠潴留;⑤降低交感神经活性，保护心脏;⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆转心血管重构。2、临床应用：广泛用于治疗CHF（1）舒缩功能不全的患者均可应用ACEI；（2）早期使用：无症状的患者可预防和延缓CHF；（3）长期治疗，降低病死率。ACEI应用的基本原则：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药三、醛固酮拮抗剂2、目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物，可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。3、新的醛固酮拮抗剂依普利酮。第三节利尿药1、作用机理↑水钠排泄→血容量↓→前负荷↓↑钠排泄→胞内Ca2+↓→外周阻力↓→后负荷↓改善心功能，↑CO，缓解淤血症状2、临床应用轻度CHF：单用噻嗪类中度CHF：呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用重度CHFCHF的急性发作急性肺水肿：呋噻米3、应用注意①大剂量：减少循环血量，降低心排出量，反射性交感神经兴奋，导致心力衰竭恶化。②排钾利尿药引起的低血钾，是CHF时诱发心律失常的常见原因之一。美托洛尔（metoprolol）一、药理作用及机制1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性；2、β受体上调，促进心肌舒缩功能的协调性；3、抑制RAAS的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量；4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注；5、抗心律失常作用，降低CHF猝死的发生率。二、β受体阻断药治疗心衰的适应症以轻度心衰、年龄较轻，心率较快者，交感神经兴奋性较高，RAAS等升高明显者效果较好。第五节强心苷类吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环(%)时间失时间方式(%)洋地黄毒苷90-1002-4h3-10d5-7d肝为主26地高辛60-851-2h1-2d33-36h60-90%肾排毛花苷C20-3010-301-1.5d33h90-100%肾排(西地兰)min毒毛花苷K2-55-106h19h100%肾排min（一）对心脏的作用1、正性肌力作用（positiveinotropicaction)直接作用于心脏特点：收缩加强、敏捷；增加衰竭心脏的输出量；相对降低衰竭心肌耗氧量。抑制Na+-K+-ATP酶胞内Na＋双向Na＋-Ca2+交换胞内Ca2+2、负性频率作用①心力衰竭交感活性增强，降低迷走神经活性，使心率加快。②强心苷增加心输出量，引起交感抑制和迷走张力增强，使心率减慢。③心率减慢后延长舒张期，促进静脉回流，并改善冠脉灌注与供氧。3、对心肌电生理特性的影响（二）对神经和内分泌系统的作用1、抑制交感神经活性、提高迷走神经活性。2、抑制CHF时过度激活的RAAS活性。（三）利尿作用强心苷CO肾血流量Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）Na+重吸收抑制RAAS活性（四）对血管的作用正常人：收缩血管，↑外周阻力，↓局部血流；心衰病人：抑制交感神经，↓外周阻力，↑局部血流。【临床应用】②改善静脉系统瘀血现象：促使心排空完全，回心血量增加。③强心苷通过纠正交感神经和RAAS过度激活而改善心衰症状，提高生存率。2、某些室上性心律失常1)心房纤颤，2)心房扑动，3)阵发性室上速机理：应用强心苷后，患者的心房纤颤并不停止，但因强心苷兴奋迷走神经作用及抑制房室传导作用，使过多冲动不致传入心室，从而减慢心室率。1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻等；2、CNS：头痛、眩晕、视力模糊、黄绿视等；3、心脏毒性：室性早搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。钠-钾泵中毒救治：1、停药；2、补K+（口服或静滴）；3、心动过缓、传导阻滞：阿托品；4、快速性的心律失常：苯妥英钠和利多