治疗心力衰竭药物【教学要求】1、了解CHF时心脏的病理生理改变及治疗药物分类；2、掌握强心苷的药理作用、临床应用、药代动力学特点及不良反应与防治；3、掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药抗CHF的作用及应用；4、掌握利尿药、β受体阻断药的抗CHF的作用和临床应用；5、了解其它治疗CHF药物的特点。何为心衰？如何治疗？急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常）导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure,CHF)充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张无凹性水肿慢性心衰症状第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A、收缩功能障碍型心衰应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药B、舒张功能障碍型心衰应用ACEI,β受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型适当应用正性肌力作用药、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）根据心率情况又可分为：1、心率快速型心衰：可用强心苷2、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷结构变化A、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多CHF治疗思路：关键是恢复心输出量措施：纠正心功能异常＋降低心脏负荷1、纠正心功能异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常B、β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。2、降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药慢性：中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）2、β受体阻断药卡维地洛效果较好3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）4、利尿药:呋塞米(Lasix),氢氯噻嗪(DHCT)，螺内酯四、CHF药物治疗的演变第二节强心苷类由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。应用于收缩功能障碍型心衰。药物来源：强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。洋地黄1、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收缩功能障碍者）：西地兰(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷K(i.v/i.v.d，不能i.m)体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）【药理作用】（一）对心脏的作用1、正性肌力作用强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。特点：①心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长②心脏总耗氧量下降③增加心输出量决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积(1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑(2)若心率减慢，则耗氧量↓(3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量↓大于前者导致的耗氧量↑，故应用强心苷后，衰竭心脏的总耗氧量下降。（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的Ca++量增加，心肌收缩力增强。强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶中毒机制：重度抑制Na+-K+-ATP酶）2、减慢心率作用（负性频率作用）机制：输出量增加对窦、弓的压力感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上腺素，因可导致心室颤动。其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上