消化系统疾病教学目的和要求概念结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。由TB杆菌引起，体内TB病灶扩散延及腹膜，继发于肺TB或体内其他部位的TB病，约有5／6患者可见肺或其他器官的TB原发病灶腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出纤维组织增生腹膜、肠系膜增厚肠曲、大网膜、肠系膜脏器之间相互粘连分隔成许多小房临床表现各异，起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病如阑尾炎、痔等在手术进入腹腔时，才被意外地发现。（一）全身症状TB病毒血症，发热与盗汗。低热与中等热，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。（二）腹痛不明显，可出现持续性隐痛或钝痛。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。（三）腹部扪诊腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，在有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征。故不对仅凭腹壁柔韧感来诊断TB性腹膜炎。腹部压痛一般轻微；（四）腹水腹胀感，少量腹水在临床检查中不易察出，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音。（五）腹部肿块多见于粘连型或干酪型，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。（六）其他表现腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结TB导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。并发症：肠梗阻见于粘连型TB性腹膜炎。急性穿孔肠瘘见于干酪型，有腹内脓肿形成。（一）血象、ESR与PPD试验轻度至中度贫血，白细胞计数多正常或稍偏高，ESR可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变静止者逐渐正常。结核菌素（PPD5u）PPD试验，皮试呈强阳性者对诊断本病有帮助，粟粒型结核或重症病人可呈阴性。（二）腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值腹水为草黄色渗出液，静置后凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重>1．016，蛋白质>30g／L，白细胞>0．5X109／L，以淋巴细胞为主。腹水葡萄糖＜3．4mmo1／L，pH＜7．35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是TB性腹膜炎。聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）检查TB杆菌，或用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗结核抗体，可供诊断参考。腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结TB。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价。禁忌症—腹膜有广泛粘连者。B超对少量腹水的发现有价值，提示穿刺部位。诊断依据：①青壮年有TB史，伴有其他器官TB证据；②发热原因不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹穿有腹水，为渗出性，细菌培养结果阴性未找到瘤细胞；④PPD试验强阳性；⑤X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。本病的临床表现比较复杂，误诊率高，国内报告在8％～12．3％，有达34．3％。（一）以发热为主要表现者伤寒败血症肝脓肿、肝癌感染性心内膜炎淋巴瘤（二）以腹水为主要表现者肝硬化腹水腹腔恶性肿瘤出现癌性腹水缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征胰原性腹水鉴别（三）以腹痛为主要表现者慢性腹痛应与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非TB性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。急性腹痛与急腹症鉴别。（四）以腹部肿块为主要表现者腹部肿瘤、Crohn病鉴别。（一）休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。大量腹水者可适当放腹水以减轻症状。（二）抗TB化学治疗原则：早期、适量、联合、全程、规则。1、长程疗法1-1.5年方案①链霉素、异烟肼、乙胺丁醇②链霉素、异烟肼、对氨水杨酸（PAS）③链霉素、异烟肼、利福平2、短程疗法6-9个月①异烟肼、利福平、吡秦酰胺②异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗TB治疗应注意以下几点手术