自理能力评估量表科室：床号：姓名：性别：年龄：项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在冼澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。0穿衣可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0如厕可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分分级1、说明：评分根据Barthel指数评定量表2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时。3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。诊断：生活自理能力评估表姓名：性别：年龄：评估事项、内容程度等级与评分可自理（10分）轻度依赖（8分）中度依赖（5分）不能自理（0分）判断评分（1）进食：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助（2）修饰：梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助下能完成梳洗活动在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助（3）控制大便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（4）控制小便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（5）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助（6）上下楼梯独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯借助较大的外力才能完成上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助（7）洗澡独立完成在一定帮助下能完成洗澡活动在协助下和适当的时间内，能完成洗澡活动完全需要帮助（8）如厕独立完成借助辅助工具能轻松完成在很多提示和协助下尚能如厕完全需要帮助（9）平地行走独立完成独立行走45M借助较大的外力行走完全需要帮助（10）床椅移动独立完成借助辅助工具能轻松完成借助较大的外力完成完全需要帮助护理措施合计注：Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6.协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10.需要时协助穿衣。附件一湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表(编号：）申请人姓名:居住地址：街道（镇）居(村）委会评估日期：年月日评估类别：首次评估复检评估持续评估申请人类别：城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人评估结论:正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇)居（村）委会路号室居住地址街道(镇）居(村)委会路号室月综合收入（元）联系（或监护人）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料:□子女□配偶□亲友□其他:既往病史过敏的食物或药物委托用药《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1）进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常轻