日常生活能力评定量表定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日患者姓名身份证号病情描述及诊断项目评定标准评分分值初评得分复评得分1、进食需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）5使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽102、洗澡完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡53、梳洗修饰完全依赖他人0需他人部分帮助完成3可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗54、穿衣需极大帮助完成或完成依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周<1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）5能控制107、如厕需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）5可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程108、床椅转移完全依赖别人0需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10可独立完成159、行走完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）10可独立在平地行走45米1510、上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）5可独立上下楼10合计100复核意见同意□不同意□复核时间复核人员签名注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能