慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势（优选）慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势由于CKD患者的全球性增加以及随之而来的心血管疾病和肾衰竭，给社会和家庭造成的巨大压力和负担。每年3月份的第2个星期四为世界肾脏日（WorldKidneyDay，首个世界肾脏日为2006年3月9日），号召全社会积极行动起来，重视和关注CKD，足以说明CKD的重要性。高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症。它即可加速CKD患者的肾脏病进展-肾功能恶化，又是CKD患者心血管疾病的危险因素。因此，正确处理CKD时的高血压是改善CKD患者预后，提高其生活质量的有力措施。一、慢性肾脏病的定义与分期二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况三、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素四、慢性肾脏病时高血压的危害五、慢性肾脏病降压治疗的目标六、慢性肾脏病高血压降压药物选择七、慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势一、慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义标准1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：肾病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率（GFR），与病因无关。慢性肾脏病及透析的临床实践指南（2001美国NKF-K/DOQI工作组）慢性肾脏病的分期二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况CKD患者高血压的发生率明显高于正常人群，随着GFR的下降，其发生率逐渐升高，50%-75%以上的CKD病人血压140/90mmHg。到终末肾衰竭时，80%-90%的患者有高血压。三、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素高血压可以加速肾功能恶化。著名的肾脏病改善饮食研究（MDRD）证实，在CKD患者，血压越高，GFR下降速度越快。高血压是CKD患者心血管疾病（CVD）的独立危险因素，它常与高脂血症、高血糖、高尿酸等其它CVD的危险因素叠加存在并协同作用，是导致患者死亡的主要原因之一。至少20%的急性冠心病事件、近40%的缺血性脑卒中事件、59%的出血性脑卒中事件和10.4%-28.2%的慢性肾衰竭可归因于高血压。我国五省市七家医院对1239例CKD病人流行病学调查结果：冠状动脉疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭和脑卒中的患病率分别为16.5%、58.5%、27.7%和5.6%。在第2-3期的CKD患者中CVD的危险性高于同地区普通人群；多种CVD危险因素中，收缩期高血压是左心室肥厚的危险因素，而舒张期高血压是CKD合并脑卒中的危险因素。从上述资料可以看出，我国CKD患者确属发生CVD的极高危人群。这种危险是可逆转的，因为有证据显示，抗高血压治疗具有靶器官保护作用。肾脏病医师应特别注重对于“高血压前期”，或“正常高值”患者的监测，对不同类型CKD病人应注重高血压治疗中对其它CVD危险因素的分层及其影响因素逐一分析：高血压患者心血管危险分层标准根据CVD的危险分层针对不同类型CKD病人选择个体化的治疗方案；对高危人群应采取积极控制高危因素的策略；对CKD患者高血压的治疗特别强调动态评估（不能一成不变），包括监测血压变化、CKD本身的变化、合并症的发生、CVD危险因素变化，等等。CKD高血压患者启动降压治疗的条件由危险分层决定。高危和极高危患者应立即药物治疗（包括单药及联合用药），高危及2级高血压患者可以开始启动两种药物治疗。JNC7规定MDRD试验概况随机临床试验证明：这些转变体现了高血压治疗的未来趋势。研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展七、慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势从上述资料可以看出，我国CKD患者确属发生CVD的极高危人群。ESC专家共识特别指出，福辛普利（蒙诺）是真正肝肾双通道排泄的药物，因此即使是对于Ccr在10～30ml/min的肾衰竭的患者也可以使用10～40mg的标准剂量。处方：固定复方制剂还是临时联合治疗?CKD高血压作为一种慢性病，在高危人群中几乎需要终生服药，所以，治疗的依从性是血压达标的前提，没有依从性血压达标无从谈起。提高血压控制率：新近完成的“氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗对亚洲高血压患者的疗效研究”是一项多国多中心、开放性临床试验，中国也参与了该项研究。无论采用何种降压药物或何种联合方案，只要能将血压降达目标值，就具有保护靶器官的作用。临床上常用的五大类降压药物单药降收缩压疗效相似，且呈剂量依赖性。多种CVD危险因素中，收缩期高血压是左心室肥厚的危险因素，而舒张期高血压是CKD合并脑卒中的危险因素。5mg，如必要时，可再增至氯沙坦100mg+氢氯噻嗪25mg；即使药物剂量加倍,不良反应也未见明显的剂量依赖，提示海捷亚具有良