水电解质紊乱王××，男，18个月主诉：腹泻、呕吐3天。现病史：起病以来，每天腹泻6－7次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检与检查思考急诊内科应诊技巧识别危急重症？如何识别？主要内容关于渗透压概念：水丢失多于电解质丢失，血浆渗透压>310mmol/L，为浓缩性高钠血症。病因－①水摄入不足；②水丢失过多；③大量水转入细胞内。一、失水-高渗性临床表现轻度：缺水量为体重的2%－4%，口渴。中度：缺水量为体重的4%－6%，见极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，烦燥。重度：缺水量为体重的6%以上，除上述症状外，还见躁狂、幻觉、谵语、昏迷等脑功能障碍的症状。诊断病史临床表现尿比重高血浓缩、血清钠>150mmol/L血浆渗透压＞310mmol/L。急救治疗原则：去病因，阻止失液，补充液体。方法：静脉输注5%葡萄糖或低渗盐水。两种方法大致计算缺水量。（1）按体重百分比估计。（2）所测血Na+浓度计算。补水量（ml）=[血钠检测值－血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×K。K为常数，男4，女3。概念：水和钠成比例地丢失，血浆渗透压正常。病因：①消化液的急性丧失；②体液大量积存组织间隙或大量反复释放组织间液；③经皮肤丢失。病理机制不改变细胞外液渗透压，最初细胞内液并不向细胞外液转移。但液体丧失持续时间较久，细胞内液逐渐外移，同细胞外液一起丢失，致细胞缺水。临床表现多无口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。如短期内体液丧失达体重的5%以上，可见脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等血容量不足症状。体液丢失达体重的6%－7%，即出现休克，伴有代谢性酸中毒。如病人丢失体液主要是胃液，因丧失Cl-，则可见代谢性碱中毒的临床表现诊断：主要依靠据病史和临床表现。血浆渗透压正常。尿比重增高。尿钠少或正常。急救治疗去病因减少水钠丢失。补液等渗盐水为主。首选0.9％氯化钠溶液，注意高氯性酸中毒。配方：0.9％氯化钠液1000ml＋5％葡萄糖500ml＋5％碳酸氢钠液100ml。补液量（L）=血细胞比容上升值/血细胞比容正常值×体重×0.20＋当日需要量（一般水2.0L，钠4.5g）。概念：电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压＜280mmol/L，为缺钠性低钠血症。病因：①高渗或等渗性脱水时只补水而盐补充不足致体内相对缺钠甚于缺水；②过度使用排钠利尿剂；③肾上腺皮质功能减退。病机细胞外液钠浓度降低呈低渗状态→抗利尿激素减少→排水，醛固酮增加→保钠。组织间液进入血液循环，部分补偿血容量。如果失盐过多，水由细胞外→细胞内，血容量及组织间液明显降低→低血容量性休克。临床表现轻度缺钠－血清钠<135mmol/L，可见疲乏，头晕、手足麻木，口渴不显，尿钠减少。中度缺钠－血清钠<130mmol/L，除上述症状，常见恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳，视力模糊，尿量少。重度缺钠－血清钠<120mmol/L，神志不清、腱反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷、休克。诊断1.失水病史及临床表现.2.尿Na+减少、血清Na+<135mmol/L3.血浆渗透压＜280mmol/L4.尿比重<1.010。5.红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐比值>20：1。急救治疗治疗病因，补充血容量，针对缺钠多于缺水，以补高渗盐水为主。按下列公式计算补钠量：补钠量（mmol）=[血钠正常值-血钠检测值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6(女性0.5)概念水过多：水在体内潴留超过正常体液量水中毒：过多的水进入细胞内，从钠代谢失调角度，属稀释性低钠血症。病因①饮水或静脉输入葡萄糖过多。②肾病综合征、低蛋白血症致血浆渗透压降低，水进入细胞内，有效循环血量减少，抗利尿激素分泌增多，造成水潴留。③肺炎、严重感染、休克及脑部疾患时抗利尿激素分泌增加，造成水潴留。④急性肾功能衰竭少尿期，正常入量也会水中毒。病机体内水分过多，致细胞外液容量过多而低渗状态，水从细胞外向细胞内转移，使细胞（特别是脑细胞）肿胀、低渗、细胞代谢和功能紊乱水肿发生的基本机制血管内外液体交换失平衡的因素包括：①毛细血管流体静压增高；②血浆胶体渗透压透降低；③微血管壁通透性增加；④淋巴回流受阻。体内外液体交换失平衡的因素包括：①广泛肾小球病变或有效循环血量明显减少引起的肾小球滤过率下降；②肾小球滤过分数增加、肾血流重分布、醛固酮和ADH分泌增多或心房肽分泌减少等引起的肾小管重吸收钠水增多。临床表现常见为水肿。脑细胞水肿、颅内压增高，进一步出现呼吸、心跳减慢、视神经乳头水肿，乃至惊