会计学[重点与难点]掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出血的概念；掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。掌握：产后出血的四大原因。熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。第一节胎膜早破[病因]1、机械刺激:创伤2、胎膜炎、胎膜发育不良3、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多4、宫颈内口松弛：5、衔接不好：头盆不称、胎位异常6、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等[临床表现]：阴道流水1、阴道流水：（1）首次流水：突然、多量、不由自主（2）以后再流水：间断、少量，咳嗽或腹压增高时出现。2、潜在危险——脐带脱垂（1）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入阴道或脱出于阴道外。（2）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位、羊水多、脐带长等。3、诊断性检查：（1）妇科检查：1/阴道流出羊水；2/上推先露，羊水流出，可确诊。（2）酸碱度检查：pH试纸，pH值≥7.0—为阳性，提示破水可能性大，羊水pH值为7.0~7.5（阴道液pH值为4.5~5.5）（3）阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶为羊水。（4）羊膜镜检查：直视下，看不到羊膜囊，可确诊。[对母儿影响]1、诱发早产2、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜48h后分娩产妇感染率为5%~20%。3、新生儿吸入感染的羊水——肺炎4、脐带脱垂发生机会增加[处理原则]：1、胎龄≥37周者——适时终止妊娠（自然分娩或剖宫产）2、孕龄＜37周——力争延长孕龄+防治感染[护理措施]一、严密观察胎儿情况：1、监测胎心：2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等，头位羊水污染——胎儿缺氧3、尽快结束分娩的胎儿方面指征：1/孕龄≥37周，破膜12小时未临产——剖宫产2/孕龄＜37周但已临产——阴道分娩。二、积极预防感染：1、外阴清洁：每日会阴擦洗（新洁尔灭），Bid。2、观察感染征兆：羊水性状、气味、体温、血常规等。3、预防性抗生素：即使无感染征兆，破膜12小时给抗生素。三、促胎肺成熟：肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次四、脐带脱垂的预防及护理：（一）预防脐带脱垂：卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。（二）脱垂的护理：脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。1/脐带脱垂+胎儿存活：应数分钟内结束分娩2/宫口未开全+无剖宫产可能——脐带还纳术（方法很多，成功很少。）3/胎心消失——阴道分娩，必要时穿颅术。第二节子宫破裂[病因]：梗阻+过强宫缩一、下降受阻：二、子宫病变：子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。三、损伤或创伤：内倒转术产钳助产+操作粗暴→→子宫破裂臀牵引术四、宫缩剂使用不当：宫缩剂使用不当，子宫强直收缩→子宫破裂[临床表现]：破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在临产前。一、先兆破裂阶段：1、产妇表现：产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按，表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹部环状凹陷（病理性缩复环）。2、胎儿表现：胎心率改变（先快后慢），或听不清。二、破裂阶段：完全性破裂、不完全性破裂完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂宫腔与腹腔相通。表现为：（1）突然下腹一阵撕裂样剧痛。（2）宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查全腹腹膜刺激征。（3）胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。（4）心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等子宫瘢痕破裂者：可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔，出现类似上述子宫破裂的症状和体征。不完全性子宫破裂：浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且胎心多不规则。三、诊断性检查：1、腹部检查和肛查：①子宫强直收缩；②病理性缩腹环（脐平或脐上），③下段压痛明显，④可能出现血尿，⑤肛查胎先露高，⑥休克体征（完全破裂），⑦腹膜刺激征，⑧腹壁下清楚扪及胎体，⑨胎心、胎动消失2、实验室检查：血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼血尿[处理原则]1、先兆出现：①立即制止宫缩：给予静脉全麻，肌注哌替啶100mg等。②同时术前准备：尽快行剖宫产术2、已经破裂：抢救休克+剖腹探查[护理措施]：自学第三节产后出血[病因]：4大类：一、宫缩乏力：最常见，占全部70%~80%造成宫缩乏力的因