急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：主要内容由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。2型(继发缺血的MI)3型(心脏性猝死)4型(PCI相关的MI)5型(CABG相关的MI)二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）超过10-20分钟2．体格检查（略）（二）实验室检查心肌梗死心电图特征性演变冠状动脉解剖冠状动脉解剖心肌梗死心电图定位传统定位诊断图示传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断冠状动脉供血广泛前壁AMILAD中段病变下壁AMI右室+下壁AMI多支或左主干病变LAD近段狭窄ECG：LBBB;STV3-V4抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全闭塞2.血清心肌损伤标志物及检测时间AMI生物标志物选择与标准实验室检测3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。(三)危险分层三、STEMI的急救流程2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间STEMI患者急救流程图四、入院后一般处理五、再灌注治疗（一）溶栓治疗2．2．适应证3．禁忌证相对禁忌证包括：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。5.剂量和用法5．剂量和用法阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体质量＜60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg）。尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。6．疗效评估血管再通的间接判定指标包括：冠状动脉造影判断标准：7．溶栓后处理8．出血并发症及其处理（二）介入治疗介入治疗1．直接PCIⅠ类推荐（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。1．直接PCIⅡa类推荐（1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。Ⅲ类推荐（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。2．溶栓后PCI3．FMC与转运PCI4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24h）4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24h）（三）CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。六、抗栓治疗1．阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血