出血性脑卒中老年医学中心贾真教学目的教学内容原发性脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%糖尿病高血脂、吸烟肥胖危险因素脑动脉硬化症、高血压病主要原因微小动脉瘤、小动脉破裂发病机制脑组织缺血水肿、颅高压病理变化头痛呕吐失语、肢体偏瘫临床表现高血压--最常见病因多见于老年人长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)高血压直接损害邻近脑组织病理高血压性脑出血常发生于50~70岁,老年人略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命壳核与丘脑——高血压性脑出血2个最常见部位头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征临床表现临床表现临床表现占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动病情危笃,迅速死亡CT检查——首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚脑出血前分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象脑动脉瘤脑动静脉畸形烟雾病(Moyamoya)病血管炎中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)全身性中毒(酒精\药物\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--挽救生命减少神经功能残疾降低复发率治疗脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等小脑半球血肿量≥15ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致与占位效应明显者深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑强直发作者并发严重心、肝、肺、肾疾病消化道出血者病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量预后与出血量\部位\病因与全身状况有关脑干\丘脑与大量脑室出血预后差蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病先天性脑底动脉瘤:约占50%动静脉畸形:动脉硬化Moyamoya病其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病与凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制多为单发各年龄组均可发病，以40～70岁为多老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA心律失常、低钠血症、抽搐3.DSA可确诊SAHDSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等发病急骤，出现剧烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检查证实蛛网膜下腔有血(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF明显局灶性体征偏瘫\失语等SAH与脑出血的鉴别要点(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发热CSF检查提示感染一般处理绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂头痛可用止痛药保持便通用缓泻剂选用镇静剂及镇痛剂有脑水肿者给予脱水剂注意营养支持,防止并发症(3)防治脑血管痉挛尼膜通(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d或尼莫地平口服减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位及瘤体大小\出血量\血压增高及波动\并发症\及时手术治疗有关课后思考题课后习题2.脑出血时，急性期治疗应包括(多选)：A.保持安静，卧床休息4周左右B.保持大便通畅C.使用止血剂（6-氨基已酸）等D.使用血管扩张剂3.下列哪些表现对