肾上腺皮质激素应用一、概况二、GCs的作用机制皮质激素受体GCs的作用机制（续-2）三、GCs的生理作用四、GCs的药理作用GCs的药理作用（续-1）1.严格掌握适应症在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的危害性等一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展或严重致残的疾病2.避免产生副作用皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关成人强的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥15mmg其发生率则增多一般用药＜2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等O-7-常用糖皮质激素对HPA抑制特性比较长效激素－地塞米松4.个体化用药个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，所需的剂量则相对较小抵抗GCs效应的二种机制GCs应用的一般原则（续-4）1.每日投药法一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用GCs，首先使用强的松1~2mg/kg·d-1，分3次投药病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量≤30mg，即可改为每日一次顿服如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激素的减量更为顺利地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对HPA产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法2.隔日投药法隔日投药法是指每48小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰，并通过负反馈机制抑制ACTH分泌，故此时给予外源性激素不至于对ACTH的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从而保证了体内ACTH的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产生，使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg，在实际临床应用中，一般掌握在80～100mg增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最初每次减少5～10mg，当减至每日20mg时应每次减少2.5mg，直至不服药日完全停用为止3.每周五日投药法为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用，并能使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采用每周5日投药法强的松的周剂量一般为100～200mg左右，日剂量20～40mg，周1，2，3，5，6服药；周4、日停药6周为一疗程，每6周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维持剂量如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周1再加用地塞米松10～20mg静脉推注一次加强治疗，可使症状迅速得到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松5.冲击疗法系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗一般用甲基强的松龙1000mg（或氢化可的松≥1000mg/d）溶于5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，连用3～5天，随之改为强的松每日60～100mg口服，然后再根据病情逐步减量（强的松60mg每天减少10mg停药）用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎、Goodpaster综合征等）或器官移植急性排斥反应的患者6.局部应用吸入疗法：多用于呼吸系统疾病皮肤、眼腔隙七、GCs不良反应及其并发症的防治GCs不良反应及其并发症的防治（续-1）GCs不良反应及其并发症的防治（续-2）GCs不良反应及其并发症的防治（续-3）9.对胎儿的影响1%的胎儿发生腭裂畸形是弱的致畸药10.吸入疗法的副作用常见为诱发口咽和食道的霉菌感染偶可发生声嘶使用储雾器（spacer）嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染病人(疾病)戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无HPA轴的抑制依据有些HPA轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态防治正确判断原发病的活动抑或HPA轴的功能抑制非常重要停药需缓慢地减量，不可骤然停药予适当的鼓励和消除顾