难治性哮喘的诊断与治疗一、难治性哮喘定义(年ATS)难治性哮喘定义(年GINA)难治性哮喘的诊断与治疗二、RA临床类型和特征2、脆性哮喘(Brittleasthma)脆性哮喘分型3、慢性难治性哮喘：4、致死性哮喘：包含气道阻塞、急性左心衰竭和COPD等许多疾病均可出现哮喘样呼吸困难.这些疾病误诊为哮喘,是造成所谓“哮喘”难治一个主要原因。所以，考虑是否存在引发喘憋其它疾病在评价哮喘诊治上至关主要。该病是由声带上2／3内收缩造成气道阻塞所致。这类患者中32％合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。绝大多数VCD患者都伴有精神症状。症状连续VCD患者，流速环显示有扁平吸气相。该病可经过纤维支气管镜(简称纤支镜)或喉镜检验证实。VCD治疗较为困难，需要接收包含口服激素，心理评定及谈话治疗等。病因包含气道或纵隔肿瘤、创伤和感染等。其喘憋特征为吸气性呼吸困难,呈进行性加重，无显著缓解期，支气管扩张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功效显示流量一容积曲线出现显著改变时含有诊疗价值，CT(最好三维成像)扫描、纤支镜检验可确定病变部位、性质和程度。3．复发性多软骨炎：4．闭塞性细支气管炎：5．COPD：6．心源性哮喘：四、含有个别哮喘特征疾病又称过敏性肉芽肿，是较少见疾病，约占难治性哮喘患者1％。可能与药品(磺胺药、青霉素)、细菌、血清等变应原引发Ⅲ型变态反应相关，中青年多见。可有哮喘、鼻窦炎、外周血EOS超出10%和系统性血管炎。在气道病理中可发觉血管外肉芽肿病变和坏死性血管炎。全部难治性哮喘患者均应考虑到CSS。1、胃食管反流引发哮喘Osler早在1892年医学教科书中就已指出，哮喘病人知道以中餐为主，以防止因晚餐进食过多而造成哮喘发作。1976年Mays首先提出“胃性哮喘”概念。现已明确，胃食管反流(GRE)是引发难治性哮喘常见原因。Shapiro等报道一组激素依赖性哮喘患者中GER发生率高达47％。哮喘患者不停地吸入或重复接触周围环境中过敏原或其它致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘过敏原种类繁多。(1)阿司匹林等解热镇痛药品：新近有学者报道，在ICU病房内接收机械通气治疗支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受；(2)义齿或其它嵌入体内金属异物.鼻旁窦炎造成支气管哮喘难治疗可能机制：(1)鼻旁窦黏膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引发支气管痉挛；(2)鼻旁窦内细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；(3)上、下气道形成慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛去除功效受损、上皮细胞下M一胆碱能神经受体暴露等。有学者在为15名依赖口服激素(平均35mg／d泼尼松)仍需经常看急诊重度哮喘患者做支气管活检时发觉，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(血栓烷和LTB)增加为特征。该结果提醒，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染相关，而主张给予克拉霉素等治疗。用包含RT-PCR在内高度敏感技术检测发觉50％成年人及80％-85％学龄儿童哮喘症状加重与病毒感染相关。这些病毒包含呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒.。伴随β受体激动剂气雾剂大量应用，一些国家和地域哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。这一现象与长久和(或)大量应用β2激动剂后哮喘患者对该药产生“耐药”或“失敏”相关。SABA即使能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道变态反应炎症，长久、规则地单独应用β2受体激动剂可掩盖气道炎症存在。一旦停用该药，在24小时内患者气道反应性显著增高，并可连续2周以上。气道反应性增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。6、抗β2受体本身抗体存在许多所谓“难治性哮喘”与患者未能遵照医嘱相关。在严重哮喘患者中不服从治疗情况相当严重。多年来有学者提出，“低感知者”因为不能认识到本身病情严重程度而及时就诊，其形成难治性哮喘和因哮喘发作而死亡风险更大。Rea等指出，假如哮喘患者从未做过肺功效检测，其死亡率可增加3倍。8、特应性哮喘：心理压力可加重哮喘.Enfumosa研究发觉精神压力是男性患者主要诱因，即使心理干预有效，但极难将它与社会经济地位、饮酒和其它原因严格区分开。难治性哮喘病理到当前为止仍未完全清楚，没有更多证据表明难治性哮喘为轻度哮喘病理扩展。因难治性哮喘类型较多，临床表现不一样，它们病理特点也非常不一样。归纳一下有四种观点。1难治性哮喘为轻中度哮喘延续难治性哮喘对激素反应差另一个解释为气道内存在不一样炎症过程。因为难治性哮喘患者与轻度发作哮喘相比气道内有大量中性粒细胞浸润，死于哮喘连续状态患者气道内也有大