证据的分类分和推荐主要内容1、飞速发展医疗科研（尤其是临床研究）导致大量科研成果产生(海量信息）；全球23000余种生物医学期刊每年发表数百万篇文献2、教科书及专著升级更新速度远远落后于科研成果的产生3、有限个人精力：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。4、质量高低不一（技术、方法和手段？？？）证据分类一、按研究方法分类2、二次研究证据（secondaryresearchevidence）指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。系统评价(systematicreview,SR)/Meta分析临床实践指南(clinicalpracticeguidelines,GCP)临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)临床证据手册(handbookofclinicalevidence)卫生技术评估(healthtechnologyassessment,HTA)实践参数（practiceparameter）二、按使用者需求分类证据分级与推荐证据分级与推荐20世纪60年代，美国两位社会科学家Campbell和Stanley首次提出了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。1972年，英国医生ArchieCochrane的经典著作《疗效与效益：健康服务中的随机反映》更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。1979年，加拿大定期体检特别工作组（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。10一、CTFPHE标准二、ACCP标准点评：以上两套系统产生于20世纪70-80年代，此时正是国际临床流行病学和卫生技术评估产生\发展、医学科研方法逐渐成熟、医学继续教育空前繁荣的时代。加拿大研究人员首次从试验设计角度对证据进行分级，明确提出研究证据要优于专家意见，这不仅成为医学工作者决策的重要依据，也成为后来诞生的循证医学的基本理念之一。三、AHRQ标准四、SIGN标准局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域五、牛津大学循证医学中心标准18【共同特点】：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。但最大的不足时内容复杂、应用局限、标准各异。六、GRADE标准2004年GRADE证据分级及推荐强度GRADE标准特点及应用一GRADE标准特点【GRADE标准的特点和优势】由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；明确界定了证据质量和推荐强度；清楚评价了不同治疗方案的重要结局；对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；从证据到推荐全过程透明；明确承认价值观和意愿；就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确实用的诠释；适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。二影响证据质量的因素可能降低证据质量的因素3）间接证据:第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据质量比两药直接比较的随机对照试验低。第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结局及相关研究中类似的因素。4）精确度不够：当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽时，将降低该研究的证据质量。5）发表偏倚：若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。可能增加证据质量的因素1）效应值很大：当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，将提高其证据质量。2）可能的混杂因素会降低疗效：例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度将降低。3）剂量-效应关系：药物剂量及其效应大小间有明显关联。证据质量与推荐强度的表达方式证据强度解释1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐)强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐)强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推荐的例子