肾性骨营养不良的诊疗和治疗肾性骨病(Renalbonedisease)肾性骨营养不良(Osteodystrophy)病因及发病机制临床表现分类及其诊断治疗病因及其发病机制维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶原蛋白的合成调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟维生素D3水平是降低的，其原因为相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度↓（1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的）受体后水平的抵抗活性维生素D基因作用障碍尿毒症低分子量毒素维生素D受体-配体维生素D调节基因上游的复合物相互作用维生素D反应元件障碍二、继发性甲状旁腺功能亢进维生素D受体(VDR)密度和结合力的降低PTH调节机制异常,钙调定点上移钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的50%时相应的细胞外液钙离子浓度研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过度分泌的重要因素。钙敏感受体(CaR)钙敏感受体(CaR)表达PTH受体基因表达的下调骨对iPTH抵抗iPTH在外周组织代谢异常代谢性酸中毒:抑制1-α羟化酶活性PTH引起尿钙↑→血钙↓PTH甲状旁腺组织增生PTH受体基因血磷表达血钙PTH1,25(OH)2D3骨对iPTH抵抗维生素D受体密度iPTH代谢异常钙调定点代谢性酸中毒钙敏感受体甲状旁腺组织增生PTH对骨的作用四、与透析有关的因素透析技术及方式影响血钙、磷水平，影响酸中毒的纠正透析膜的生物相容性影响免疫系统，影响骨祖细胞的活性透析改变了肾性骨营养不良的自然病程五、其它微量元素锶与骨软化临床表现分类及其诊断肾性骨营养不良的组织形态学分类幻灯1张轻度骨损害型纤维性骨炎幻灯2张骨软化混合性骨病骨再生不良病理生理学分类组织形态学肾性骨营养不良分类相关性病理生理学高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性骨炎或混合性骨病低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化或骨再生不良铝中毒性骨病组织形态学上表现为骨再生不良或骨软化反映骨代谢的无创性检查手段-血生化指标全段甲状旁腺激素（iPTH)具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至血中，不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性高iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性，促进骨的转化研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表面和面积，成骨细胞表面及数目‚骨形成率,矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关研究发现：尿毒症病人iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500pg/ml时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的。它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生Torres报道，iPTH大于450pg/ml预测继发性甲旁亢性骨病的符合率大于95%骨钙素（BGP）骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白骨钙素与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特异性骨特异性硷性磷酸酶（BAP）ALP有许多同功酶,存在于体内不同组织和器官：肝胆、骨、小肠等BAP是反映成骨细胞活性的特异性酶,能很好反映骨形成情况I型前胶原羧基前肽(PICP)PICP是I型前胶原肽链形成I型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量为100KD,不通过肾脏，而由肝脏代谢清除研究表明,PICP与骨形成指标有一定程度的相关性.I型胶原羧基调聚肽(ICTP)ICTP是I型胶原分解代谢产物研究表明,ICTP与骨吸收指标有一定程度的相关性上述生化指标有助于判断肾性骨营养不良患者骨代谢情况但不同类型肾性骨营养不良患者的血生化指标水平并无严格界限，而且存在一定的重叠。因此部分病例仍有待于骨活检明确诊断并进行治疗协助诊断铝中毒性骨病的生化