镇痛药专业知识讲座★疼痛：痛感觉痛反应--心血管、呼吸等方面改变；情绪反应疼痛源于伤害性刺激，也是多种疾病伴随的症状。★疼痛分类：躯体痛、内脏痛、神经痛。躯体痛又分为：急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）★疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据。疼痛产生的机理疼痛的双重性疼痛分类★镇痛药分类中枢性镇痛药剧痛（定位清楚）解热、镇痛、抗炎药钝痛（定位模糊）镇痛药analgesics★概念作用于CNS，选择性抑制痛觉（通过作用于阿片受体），对其它感觉无影响，使意识保持清醒的药物(区别麻醉药)，同时还可缓解疼痛引起的不愉快情绪。★又称“麻醉性镇痛药”特点：镇痛作用强大有欣快感，反复应用易成瘾★管理：特殊管制，严格遵守“国际禁毒公约”和“中华人民共和国药品管理法”和“麻醉药品管理办法”。镇痛药的分类阿片生物碱类镇痛药opioids吗啡morphine大片罂粟3种阿片类生物碱化学结构吗啡受体的发现作用机制内源性抗痛系统脑啡肽神经元、脑啡肽、阿片受体药物镇痛机制：药物与脊髓胶质区、丘脑、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体结合，导致Ca2+内流减少，K+外流增多，使突触后膜超极化,模拟内阿片肽，减少感觉神经末梢P物质释放，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。体内过程吸收：口服首过效应强，常皮下注射分布：广，少量透过血脑屏障（但中枢作用明显）代谢：肝。主要代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸排泄：肾，少量乳汁排泄。注意：可透过胎盘屏障。孕妇、授乳妇禁用（掌握）。镇痛特点：①效能高：对创伤急性锐痛有效②强度高：皮下注射5-10mg显著减轻疼痛③镇痛范围广：急性锐痛慢性钝痛绞痛④伴有有镇静和欣快症状，意识清楚。吗啡morphine药理作用（一）中枢神经系统3、抑制呼吸：致死主要原因小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低呼吸中枢对CO2的敏感性以及抑制延髓脑桥呼吸调整中枢。急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分需用中枢兴奋剂拮抗抢救：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮4、对内分泌---抑制抑制下丘脑的促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素，使血浆ACTH（促皮质激素）、LH（黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）降低。（二）对平滑肌作用●胆道：平滑肌收缩括约肌收缩●消化道：便秘止泻a.延缓肠内容物通过b.胃窦张力增加——胃排空速度减慢c.小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢d.结肠张力增加——推进性蠕动减慢或消失e.中枢抑制——便意迟钝扩张全身血管体位性低血压颅内血管扩张脑脊液增多，颅内压升高机理：①促组胺释放②降低中枢交感张力③抑制呼吸，体内CO2聚集引起CO2积蓄脑血管扩张颅内压增高其他作用：抑制免疫功能抑制HIV（人类免疫缺陷病毒）蛋白诱导的免疫反应。---吗啡吸食者易感染HIV病毒。严重的创伤、手术、烧伤等及晚期癌痛。内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用。心梗引起的疼痛，血压不低可使用。皮下注射5-10mg显著减轻疼痛，作用持续6小时分娩止痛禁用?颅脑损伤禁用?心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。3.止泻：单纯性腹泻。细菌感染者同时应用抗生素4.止咳：止咳作用强，但一般不用（成瘾！），用其甲基衍生物可待因。1.治疗量呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制耐受性药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可能原因：1.受体下调2.受体磷酸化3.受体下陷4.G蛋白脱偶联5.激活腺苷酸环化酶上调6.孤啡肽生成增加对抗阿片类药物作用。成瘾性表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。替代疗法美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，6–7天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。3.过量（急性中毒）呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小（针尖样瞳孔）、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。解救：纳洛酮（掌握），人工呼吸，输氧。呼吸抑制降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢；治疗量下即有呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分，需用中枢兴奋剂拮抗呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因中枢神经系统支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤等，孕妇、哺乳期妇女禁用，产妇分娩痛禁用（抑制呼吸、延长产程）。新生儿、婴儿禁用。作用：镇痛作用=1/12吗啡，镇咳作用=1/4，镇静作用弱，抑制呼吸作用轻。可口服（区别吗啡）用途：中枢性镇咳、中等