LOTCA认知功能评定量表评分标准附录1Loewenstein认知功能评定表(LOTCA)测试对象姓名:评定者:测试日期:(在相应的数字上打圈)编号:测试项分数备注低高定向1.地点定向(OP)123456782.时间定向(OT)12345678视知觉3.物体识别(OI)12344.形状识别能力(SI)12345.图形重叠识别(OF)12346.物体一致性识别(OC)1234空间知觉7.身体方向(SP1)12348.与周围物体的空间关系(SP2)12349.图片中的空间关系(SP3)1234动作运用10.动作模仿(P1)123411.物品使用(P2)123412.象征性动作(P3)1234视运动组织时间13.复绘几何图形(GF)123414.复绘二维图形(TM)123415.插孔拼图(PC)123416.彩色方块拼图(CB)123417.无色方块拼图(PB)123418.碎图复原(RP)123419.画钟(DC)1234思维操作20.物品分类(CA)1234521.Riska无组织的图形分类(RU)1234522.Riska有组织的图形分类(RS)1234523.图片排序A(PS1)123424.图片排序B(PS2)123425.几何图形排序推理(GS)123426.逻辑问题(LQ)1234注意力及专注力1234评估所需时间:评估过程完成:一次完成两次或以上完成简易智力状态检查表姓名性别年龄文化程度病历号日期项目评分1．今年的年份？2．现在是什么季节？3．今天是几号？4．今天是星期几？5．现在是几月份？6．你现在在哪一省（市）？7．你现在在哪一县（区）？8．你现在在哪一乡（镇、街道）？9．你现在在哪一层楼上？10．这里是什么地方？11．复述：皮球12．复述：国旗13．复述：树木14．100-7是多少？15．辨认：铅笔16．复述：四十四只石狮子17．接卡片闭眼睛（1）18．用右手拿纸19．将纸对折20．放在大腿上21．说一句完整句子22．93-7是多少？23．86-7是多少？24．79-7是多少？25．72-7是多少？26．回忆：皮球27．回忆：国旗28．回忆：树木29．辨认：手表（2）30．按样作图图样：101010101010101010101010101010101010101010101010101010101010总分：结论：评定者：SPMSQ認知功能量表(不可代答)我要問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人，有時也會忘記某些事情，所以請不要見怪。1.希望受訪老人能儘量回答此一大題，但聾、啞、完全喪失意識者除外。2.請圈選未能回答的原因：老人是(1)聾(2)啞(3)完全喪失意識3.前言不可省略，以利此量表之進行。4.計分：依問卷上規定計分。問題計分1.你今年幾歲?___歲012.今天是幾年幾月幾日星期幾?答錯答對民國____年01____月01____日01星期_____(看月曆說出也算對)013.我們這裡是醫院(診所)、活動中心或家裡?2=自然說出,1=經提醒後說出答錯0124.連續減3的心算問題，錯第一次則停止再問，給予0分，並跳問第5題。注意：從(2)以後不能告知結果再減3，也就是說不能問「17減3等於多少?」、「14減3等於多少?」只能依照問卷題目問受訪者。答錯答對(1)20減掉3等於多少?01(2)再減3等於多少?01(3)再減3等於多少?01(4)再減3等於多少?015請告訴我你的地址。說出所在地的縣市、鄉鎮、街道中任一項即算對。016.您母親姓什麼?當受訪者很肯定答出就算對。017.現任總統是誰?不知名但會認(如電視)就算對。018.上一任總統是誰?019.您是什麼時候出生的?______年若生肖答對就算對，可得1分。01____月01____日01偏瘫手功能评定表科别：姓名：性别：年龄：房床号：住院号：序号检查动作评定日期1用剪子剪信封信封放在桌上。用健手把患手放到信封上，用健手使用剪子。2从钱包里拿出硬币用患手拿着钱包，用健手拿出硬币。3打伞将伞撑开，连续十秒钟以上垂直支撑。4剪健侧指甲用患手拿着未加特别改造的大指甲剪剪健手指甲。5系健侧袖口的扣子将衬衣的一只袖子穿在健侧的上肢上，用患手系上袖口的扣子。评定结果评定人注：评定方法及手功能分级见背面。评定方法五种动作试作后，可按下标准评定为实用手、辅助手或废用手。I残废手：不能做5个级别中的任何工作；II辅助手C：只能做5个级别中的一个动作；III辅助手B：只能做5个级别中的两个动作；I