上海交通大学药学院“2010年药学优才夏令营”申请表药学院所设硕士专业：药剂学、药物化学、药物分析学、生药学、药理学、微生物与生化药学、中药学你感兴趣的专业为:第一志愿：第二志愿：基本信息：（请留下有效的联系方式）姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：邮编：邮箱：电话：_______________手机：背景资料：所在院校：院系：________________________________所学专业：外语语种：国家英语6级成绩（仅限第一外语为英语）：学习经历（高中起）：何时获得何种奖励或荣誉：何时参加过哪些科研工作，有何学术成果：发表的论文、出版物或原创性工作：何时参加过哪些社会活动，或在何地实习，有何成果：你认为有参考价值的其他内容（可单附）：推荐人信息：2位推荐人的以下信息：姓名职称或职务所在单位联系电话电子邮件“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意上海交通大学管理学院拒绝我的申请或取消我的参加资格及免试推荐资格。”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：申请人签名：日期：年月日申请人在大学三年中的学习成绩评定中位列年级/专业第名（总人数为人）教务部门负责人签字：教务部门公章：年月日注：1、尚未参加国家英语6级考试者，成绩一栏可不填。2、上文“教务部门”一般为院系教务部门。3、学生排名应为同年级专业排名；若贵校确无专业排名，可提供班级排名。