麻醉记录单填写标准（优选）麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。病历书写基本规范要求：麻醉前访视对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。麻醉前访视住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。药物过敏空白或填写错误监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。麻醉前用药是否达标，并作出评价。全身情况：根据ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。全身情况：体检、化验、特殊检查。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名16麻醉后访视按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。四川省住院病历评分标准诊断符合情况未按实际情况填写对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。交（接）班记录未按规定书写药物过敏空白或填写错误如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准谢谢观看！感谢观看