事故致因及案例分析河南开封项目部主讲内容单位名称：中国水利水电第三工程局葛登主张用流行病学方法研究事故原因。脚手架本身部分横杆、立杆被人拆除，存在严重不安全隐患。从大量典型事故的本质原因的分析中提炼出的事故机理和事故模型。海因里希认为事故连锁过程受以下五个因素的影响：部分生产经营单位安全基础薄弱，从业人员安全素质不高，存在着严重的事故隐患。（2）教育的原因：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。1919年英国的格林伍德（M•Greenwood）和伍兹（H•Wood）我国近年来道路交通万台车死亡率单位名称：中国水利水电第三工程局实行强制性的国家安全生产监督管理。4）安全生产责任主体不到位。主要原因：焊工张某某安全意识差，在从事切割作业前，没有按规定对现场进行详细检查和清理不安全物品。安全教育力度不够，习惯性违章行为较为普遍。江西丰城矿务局建新煤矿发生煤矿事故1人死亡18人被困(2007-10-14)一、国家安全生产形势概述1、安全生产形势重大、特大事故时有发生：一次死亡3到9人的重大事故平均每天7起一次死亡30人以上的特别重大事故平均每月1起一次死亡100人以上的特别重大事故平均每年1起以上（2005年4次）。我国近年来道路交通万台车死亡率2002年每10万从业人员死亡率2005年单位国内生产总值事故死亡率2001年每10万从业人员死亡率2、原因分析二、事故的相关概念介绍(二)事故的特征(1)事故的因果性(2)事故的偶然性、必然性和规律性(3)事故的潜在性（4）事故的可预防性（现代工业生产系统均是人造系统）（5）事故与伤亡事故的关系(三)事故的分类：《企业职工伤亡事故报告和处理规定》按照造成人身伤害的原因分类：物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害(四)事故构成要素分析(1)人要素(Man)(2)物要素(Machine)(3)环境要素(Medium)(4)管理要素(Management)即4m问题。前三个要素既是工业安全保护的对象，又是构成工业生产事故的基本因素。（三）几种经典的事故致因理论介绍事故成因分析1、直接原因重庆一烟花爆竹作坊爆炸17人死亡2人失踪(10-29)管理：施工现场安全检查不严；《企业职工伤亡事故报告和处理规定》如噪声源、辐射源可采用这一原则。是使人暴露于危险、有害因素的时间缩短到安全程度之内。安全的概念：人们在劳动生产中所处于的一种状态，这种状态消除了可能导致人员伤亡、职业伤害、设备及财产损失或危及环境的潜在因素（条件）。1949年葛登（Gorder）提出了事故致因的流行病学理论（EpidemiologicalTheory）：工伤事故与流行病的发生相似，与人员、设施及环境条件相关，有一定的分布规律，往往集中在一定时间和一定地点发生。在不可能消除和控制危险、有害因素的条件下，以机器、机械手、自动控制器或机器人代替人或人体的某些操作，摆脱危险和有害因素对人体的危害。事故致因的系统理论的共同特征：系统的思想，采用了系统论、控制论和信息论的方法。立即组织专业人员，对大峡工程的施工脚手架进行一次检查，对影响脚手架安全使用的产品要安排专人进行加固处理，并经安全人员验收后方可使用。重大、特大事故时有发生：15时50分左右，漏雨问题基本处理完。冯就站在皮带机的下皮带上有脚踩了两次，但皮带还是未能转起来；加强施工现场安全管理，严格执行各项规章制度和操作规程，工作前必须对现场环境进行全面认真的检查，采取可靠的安全防范措施，彻底消除事故隐患后，方能正式施工。海因里希认为事故连锁过程受以下五个因素的影响：（4）精神的原因：包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐怖、不安等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。事故致因理论1、单因素事故致因理论2、事故因果连锁理论海因里希（H•W•Heinrich）《工业事故预防》该理论的核心思想：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。提出了“事件链”（chainsofevents）这一重要概念，即伤害与各原因之间具有连锁关系。海因里希认为事故连锁过程受以下五个因素的影响：1）遗传及社会环境（M）：遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展，这种因素是因果链上最基本的因素。2）人的缺点（P）：人的缺点包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等个体性格上的先天缺点，以及缺乏安全生